精神专科医院抗菌药物应用情况调查分析Δ

赵晓彦 ，苏明杰，刘秀平，王 君(北京回龙观医院药剂科，北京 100096)

抗菌药物是临床普遍应用的一类药物，由于多种原因，抗菌药物临床应用存在较为严重的不合理现象，造成医药资源的浪费和医疗费用的增长，更为严峻的是细菌耐药情况日益突出，已经成为我国医疗卫生事业所面临的重大挑战［1］。为进一步加强抗菌药物临床应用管理，卫生部在2011 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动的基础上再次颁布了《2012 年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》［2］。北京回龙观医院(以下简称“我院”)为三级甲等精神专科医院，患者住院时间长，并长期应用精神科药物。精神科药物是一类特殊药物，会出现过度镇静、困倦感明显、头晕、血压降低、跌倒、癫痫阈值降低等不良反应，因此当住院患者发生感染，医师在确定治疗方案时，更需要考虑药物相互作用，避免出现不良反应叠加，提高服药依从性，保证足够疗效。本调查通过对我院住院患者抗菌药物的应用情况进行调查分析，为精神科患者抗菌药物的合理应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从我院医院信息系统中调取2013 年1—12 月出院精神科患者数据。

1.2 方法

按以下项目逐一记录患者病历号、主要诊断、住院时间、感染部位及类型，是否使用抗菌药物及所用抗菌药物的名称、规格、给药途径、用药剂量、用药时间、联合用药情况、用药指征、是否使用限制性抗菌药物、是否做病原学检查及药敏试验等，采用Excel 2003 对数据进行统计分析。

2 结果

2.1 一般情况

在调查的4 114 例出院患者病历中，应用抗菌药物的患者为446 例，其中男性254 例，女性192 例;年龄最小14 岁，最大95 岁，平均年龄57 岁;住院时间最长53 年，最短16 d，平均住院日为176.33 d;感染患者的原患疾病主要包括精神分裂症、抑郁症、双相情感障碍等。

2.2 感染率及感染分布

4 114 例精神科住院患者中发生感染患者446 例，感染率为10.84%。按感染部位统计(同一患者住院期间多次、多部位感染累计)排名前3 位的分别是上呼吸道感染223 例次(37.99%)、下呼吸道感染173 例次(29.47%)、口腔感染81 例次(13.80%)，见表1。

表1 感染部位分布Tab 1 Distribution of infection sites

2.3 抗菌药物应用总体情况

4 114 例患者中，使用抗菌药物患者446 例，按同一患者住院期间多次、多部位感染累计抗菌药物使用例次为587 例次，使用率为10.84%;联合用药情况:单用一种抗菌药物者占95.22%，二联使用者占4.78%，无多种抗菌药物联用情况;抗菌药物使用时间(同一患者住院期间多次使用累计)最长的67 d，最短的1 d，平均为11 d;给药方式以口服给药为主(56.42%)，其次为静脉注射给药(43.58%)。

2.4 主要使用的抗菌药物品种

446 例使用抗菌药物的患者主要使用抗菌药物品种为头孢菌素类、氟喹诺酮类。根据世界卫生组织(WHO)公布抗菌药物的限定日剂量(defined daily dose，DDD)来计算抗菌药物的用药频度(defined daily dose system，DDDs)。主要使用的抗菌药物品种DDDs 见表2。

表2 抗菌药物使用情况分析Tab 2 Analysis of application of antibiotics

2.5 病原体送检及药敏试验

587 例次使用抗菌药物的住院患者中(同一患者住院期间多次、多部位感染累计)，进行病原体检测者325 例次，病原体送检率为55.37%;其中使用限制级抗菌药物45 例次，送检率为100%。共送检标本325 份，培养阳性的标本10 份，培养阳性率为2.15%;进行药敏试验7 例次，占培养阳性率的70.00%。

2.6 抗菌药物使用合理性

根据《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》以及药品说明书，从抗菌药物应用时给药方案确定、适应证、给药途径、用药剂量、应用疗程、药物配伍、不良反应等方面，对446 例出院患者共计587 例次抗菌药物临床使用的合理性进行点评，其中使用合理者466 例次，合理率为79.39%;临床不合理使用抗菌药物主要表现在抗菌药物遴选不适宜，其次为用法、用量不适宜，见表3。

表3 抗菌药物不合理使用情况分布Tab 3 Distribution of irrational application of antibiotics

3 讨论

安全、有效、简便、及时、经济地用药，是国际合理用药调研中心对合理用药的要求［3］。合理使用抗菌药物才是避免和延缓抗菌药物耐药性产生的最佳途径［4］。另外，我院为精神专科医院，精神科患者大多住院时间长，并长期服用精神科药物，精神科药物大多作用于中枢神经系统，为避免药物不良反应，减少药物不良反应，临床医师在选择抗菌药物时，也更加谨慎。从调查结果看，本院抗菌药物使用存在如下几种情况:

(1)我院精神科住院患者感染率偏高，本次调查显示我院精神科患者感染率为10.84%，分析我院精神科住院患者感染率偏高的相关因素主要有:①精神科患者病程长、住院时间较长，此次抽查患者平均住院时间为176.33 d，最长为53 年。②精神科患者个人生活、饮食起居、社会功能等方面均有不同程度的损害，有些患者意识不清、个人卫生差，均导致感染的机率增加。③长期使用抗精神病药物也可造成机体白细胞计数下降，免疫力降低［5］。另外由于精神科药物的过度镇静作用，可抑制呼吸道纤毛运动功能，使正常的呼吸道生理防御机能下降，产生唾液增加，咳嗽、吞咽反射减弱等不良反应，当患者处于深睡眠状态或进食、饮水时易发生呛咳而致口腔分泌物或残留食物误吸入呼吸道，导致吸入性肺炎［6］。

(2)我院精神科抗菌药物使用率偏高，我院抗菌药物使用率为10.84%，高于《2012 年抗菌药物专项整治活动方案》中规定的精神病医院住院患者抗菌药物使用率不得超过5%的指标。分析主要原因有:①精神科患者住院时间长，感染的几率大，导致感染率偏高。在此次的调查中最长的住院时间为53 年。我院2013 年平均住院时间为176.33 d。②针对精神病患者的特殊性预防使用抗菌药物有关。由于精神科患者长期使用精神科药物，导致免疫力偏低，易感染。另外有些患者意识不清，卫生习惯差，并且精神科住院患者处于封闭式病房中，医师有时避免交叉感染，预防性使用抗菌药物。如:未诊断明确的感染预防使用抗菌药物、指征不明确(患者不明原因发热、血象高等)预防性用药等。

(3)我院精神科抗感染主要使用的抗菌药物品种及剂型较合理，但临床医师在抗菌药物选用上存在不合理情况，本调查结果显示，精神科感染主要为呼吸道感染，这与国内报道一致［7-9］。由表2 可以看出，我院使用率排名前5 位的抗菌药物品种主要是应用于呼吸道感染的氟喹诺酮类、头孢菌素类抗菌药物，符合《抗菌药物临床应用指导原则》。在排名前5 位抗菌药物中，有3 种为口服剂型，这与“轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药”的指导原则相符。呼吸道感染在我院高发具有精神科特殊性，分析原因可能有:①精神科封闭式病房增加了呼吸道感染的几率。②精神科患者病程越长，住院时间越长，易感性就会增加。③季节的因素。呼吸道感染好发于冬季，由于气温骤变，湿度大，门窗经常关闭，空气流通差，均为呼吸道感染的诱发因素。④患者服用抗精神病药物，大部分抗精神病药物具有过度镇静作用，可抑制呼吸道纤毛运动功能，使正常的呼吸道生理防御机能下降［10］。另外值得一提的是，在此次调查中，精神科高发的胃肠道感染在我院却很少有。精神科患者在各种各样的精神症状支配下，不能正确叙述躯体不适，个人自理能力下降，个人卫生条件差，乱吃东西等等都是造成胃肠道感染的因素。我院医护人员切实做好胃肠道感染的预防与控制工作，包括对配餐间、病区餐厅、患者餐具等消毒工作、督促患者就餐前洗手、对患者的精心护理、防止患者吃不洁的食物等等。预防胃肠道感染发生，减少抗菌药物的使用。

精神科患者大多长期服用精神科药物，精神科药物是一类作用于中枢神经系统的特殊药物，药物不良反应大，并且大多数药物从肝脏代谢，再给患者合并应用其他药物时，医师往往非常谨慎小心。此次调查显示，个别临床医师在抗菌药物选用上，仍存在不合理现象。上呼吸道感染首先考虑病毒感染，合并细菌感染时应考虑覆盖溶血性链球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌等常见革兰氏阳性菌，应优选青霉素或第1、2 代头孢菌素口服或静脉滴注。在用药前做细菌培养及药敏试验。若首选左氧氟沙星，对于精神科患者来说，更易发生中枢神经系统、心脏以及肾脏的不良反应。尤其对于那些老年患者应根据肌酐清除率，调整用量或调整给药频次，注意严密监测不良反应。

另外对于罹患医院获得性肺炎并且基础疾病多的老年患者，应考虑主要是革兰氏阴性杆菌(以铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌为主)、耐药菌株以及厌氧菌［11］，若只单一选用阿奇霉素、克林霉素或头孢呋辛都是不适宜的。阿奇霉素对耐药革兰氏阳性菌以及耐甲氧西林的葡萄球菌耐药，同时对变形杆菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌等革兰氏阳性菌通常也耐药。头孢呋辛为第2 代头孢菌素，对革兰氏阳性菌活性强，对革兰氏阴性菌活性不及第3 代头孢菌素，对非发酵菌属、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、肠杆菌属、脆弱拟杆菌、铜绿假单胞菌、非典型病原体无活性。克林霉素对革兰氏阳性菌和厌氧菌有较强活性，但对流感嗜血杆菌以及大多数革兰氏阴性菌耐药。可选用头孢哌酮/舒巴坦治疗，必要时联用左氧氟沙星。

(4)我院细菌培养以及药敏实验阳性率不高。《抗菌药物临床应用指导原则》规定，临床使用抗菌药物必须明确诊断，明确致病菌，有针对性地选择抗菌药物，避免和延缓抗菌药物耐药性产生。病原学检测和药敏试验是合理选用抗菌药物治疗的主要依据，我院精神科使用抗菌药物患者病原体送检率为55.37%，其中使用限制级抗菌药物送检率为100.00%。但医师根据药敏试验选用抗菌药物的比例仍较低，主要的问题是我院细菌培养的阳性率不够高，是因为受很多因素影响，要想提高细菌培养阳性率，就要注意各个环节的影响因素，包括采集标本的时间、部位、采集的次数以及送检过程是否被污染等等。另外实验室中实验仪器的选择、培养基的选择、药敏试纸、pH值、细菌标本浓度都是影响结果的因素［12］。

综上所述，我院精神科抗菌药物使用合理率较高，但仍存在抗菌药物不合理使用的情况。抗菌药物的合理使用是提高其疗效、降低不良反应、减缓细菌耐药性的关键。针对我院精神科患者特殊性，临床医师更应该合理选用抗菌药物，避免药物相互作用，提高合理用药水平高。针对目前我院抗菌药物应用现状，应进一步加强抗菌药物使用管理:(1)降低感染率，从根源上减少抗菌药物的使用。针对精神科病区的特殊性应加强医院感染管理工作，做好感染分级与隔离、病床消毒与管理，加强精神疾病患者的生活护理，重视患者个人卫生，做好物品消毒，并加强对患者进行感染相关健康教育，减少医院相关感染尤其是交叉感染的情况，控制感染的发生与传播。(2)加强医务人员对抗菌药物结构性质、药动学、药效学、药物相互作用、不良反应、禁忌证的研究，提高临床医师合理使用抗菌药物的意识和能力，减少经验用药。(3)积极开展病原学检查和药敏试验，避免经验用药和盲目联用情况。由于个别医师凭主观经验用药、无指征使用抗菌药物、选药不合理、药物联用不当，所以本院仍然有个别病例出现了不合理使用抗菌药物的问题。应及早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物，这是合理用药的关键所在。

［1］ 肖永红.我国临床抗菌药物合理应用现状与思考［J］.中国执业药师，2011，8(4):4-9.

［2］ 卫生部.卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知［S］.卫办医政发〔2012〕32 号.2012-03-05.

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