清洁切口围术期预防用抗菌药物合理性分析

赵喜荣 ，张文玲，王 瑞(.解放军64 医院感染控制科，太原 03000;.解放军64 医院医务处，太原03000)

外科手术切口发生感染，与多种因素有关，其中预防性应用抗菌药物是否规范合理，预防用药时机及术后用药时间等是直接影响手术切口感染的重要因素之一［1］。加强外科围术期抗菌药物临床应用管理，控制耐药菌的形成与发展，也是预防和控制医院感染的重要措施［2］。为规范外科围术期用药，加强抗菌药物选择与使用的合理性，本调查参照《抗菌药物临床应用指导原则》《医院感染监测规范》和《医院管理评价指南》(2008 年版)，通过医院电子信息平台，采用临床观察方法，实时查阅并收录和跟踪登记2014 年1—6 月份解放军264医院(以下简称“我院”)256 例清洁切口手术患者病历，对其围术期预防性应用抗菌药物的合理性、手术切口甲级愈合情况、院内感染情况进行分析研究，为医院提供抗菌药物应用的准确信息，为规范围术期抗菌药物预防应用，有效预防院内手术感染提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

实时查阅临床病历，收录和跟踪登记2014 年1—6 月份医院128 例清洁切口手术患者出院病例，手术类型包括骨折切开复位内固定、骨折内固定装置取出术、乳房病损切除术、腹股沟疝修补术和甲状腺切除术等清洁手术。其中男性148 例，女性108 例，年龄3 ～83 岁，平均(38.47 ±21.70)岁，其中高龄、糖尿病、高血压病等高危患者有58 例。所有的手术患者在术前均未出现发热、白细胞计数升高等感染迹象，围术期抗菌药物应用均为预防性用药。

1.2 方法

采用临床观察方法，通过医院电子信息平台实时查阅2014 年1—6 月份临床病历，收录和跟踪登记256 例清洁切口手术患者围术期抗菌药物种类选择、应用时机和时间、使用方法等信息，分析用药合理性，提出规范措施。根据《抗菌药物临床应用指导原则》《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》文件精神判断抗菌药物使用是否合理，分析所有患者围术期抗菌药物预防性应用情况，并依据根据《医院感染管理规范》对其合理性进行评价，以《医院感染诊断标准》对患者医院感染发生情况进行统计，依据《医院感染监测规范》和《医院管理评价指南》分析医院手术切口感染，判断甲级手术切口愈合率是否符合标准。

2 结果

2.1 围术期抗菌药物应用情况

256 例清洁切口手术患者中，预防性应用抗菌药物104 例，总使用率为40.63%，有154 例未应用抗菌药物。

2.2 抗菌药物应用合理性

2.2.1 用药时机:104 例清洁切口手术患者围术期预防用药时间分布为术前0.5 ～2 h 内用药68 例，占65.38%，术前未使用，术后开始使用抗菌药物的36 例，占34.62%，见表1。

2.2.2 用药期:104 例清洁切口手术患者围术期抗菌药物的预防使用中，无术前＞2 h 用药患者;术后用药＜24 h 者16 例，为15.38%;24 ～48 h 者52 例，占50%;48 ～72 h 者16 例，占15.38%;超过72 h 者20 例，占19.23%，见表1。

表1 104 例患者抗菌药物用药时机和持续使用时间Tab 1 The time of starting and continuous application of antibiotics in 104 cases of patients

2.2.3 用药指征与种类选择:104 例应用抗菌药物清洁切口手术患者，用药指征合理的有82 例，合理性用药占78.85%，79 例患者应用抗菌药物品种选择合理，合理性用药为75.96%;15 例患者使用阿莫西林/氟氯西林钠，2 例使用头孢甲肟，8 例两联用药，均为不合理联合用药。抗菌药物预防应用评价标准和使用情况分别见表2 ～3。清洁手术围术期用药指征及品种选择情况进一步分析表明，医院外科清洁术围术期用抗菌药物为第1 代头孢菌素中的头孢唑啉钠占38.46%，属于合理选择范围，第2 代头孢菌素中的头孢呋辛钠和头孢孟多占26.92%，比较合理;有2 例使用第3 代头孢类抗菌药物，15 例使用阿莫西林/氟氯西林钠和8 例联合用药的为不合理用药。

表2 清洁切口围术期预防用抗菌药物评价标准Tab 2 The evaluation standards of prophylactic application of antibiotics for cut cleaning in perioperative surgery

表3 围术期预防用抗菌药物选择情况Tab 3 The selection of prophylactic application of antibiotics for cut cleaning in perioperative surgery

2.2.4 手术切口感染、不良反应发生和愈合情况:256 例患者中，甲级愈合例数为244 例，愈合率为95.31%;切口感染发生2 例，为0.78%;256 例患者中未见有药品不良反应发生。

3 讨论

3.1 预防性应用抗菌药物指征

按照卫生部相关管理要求，三级医院清洁切口手术患者预防使用抗菌药物比例应控制在30%以下。下列高危情况下可考虑预防使用抗菌药物:手术时间长、范围大、组织损伤严重、出血多、污染机会增加;手术涉及重要器官，如心、脑、眼等，一旦发生感染后果比较严重;还有包括其他高危人群如高龄患者、糖尿病控制不佳患者，恶性肿瘤、放化疗期患者等。本次调查结果，256 例清洁切口手术患者有154 例未应用抗菌药物，预防性使应抗菌药物104 例，总使用率为40.63%，超过规定要求。256 例清洁切口手术患者中，28 例腹股沟疝修补术患者，只有1 例高龄糖尿病患者应用抗菌药物，用药指征把握较好;骨科手术中，单纯内固定取出42 例，有26 例未应用抗菌药物，抗菌药物指征把握有待进一步提高。

3.2 抗菌药物用药时机和持续时间

目前国内外许多临床资料显示，抗菌药物在外科领域进行预防性应用已经越来越广泛，手术患者通过术前预防性应用抗菌药物，可以在可能发生切口污染之前使机体组织内的药物达到一定的浓度，从而有效抑制细菌的繁殖［3］。过早给药会造成术中体内血药浓度不足而达不到预防感染的目的，而术后再开始用药又错过了细菌发生污染或定植的时机，同样难以达到有效预防切口感染的目的［4］，但是也有研究结果发现，手术后抗菌药物的应用时间与切口发生感染的概率并无明显的关系［5］。在过量应用抗菌药物的情况下，细菌的耐药性反而会增加，导致容易发生感染。

本次调查发现，围术期抗菌药物预防性应用与《医院感染管理规范》所建议的抗菌药物应用具有较大差异。除表现在抗菌药物应用指征过宽外，还有34.62%的患者是在术后应用，与规范的要求具有较大差异。对于用药时机和时间，目前普遍的观点是接受清洁手术患者在行皮肤切开前30 min 至2 h 内预防性给予抗菌药最好，在术前和术中给药，对感染的控制率可以明显强于仅在术后给药［6］。调查中发现，还有很大一部分医师在预防用药时多在术后给药，而且用药时间大于48 h，有的甚至用到7 d，有研究结果显示预防用药时间过长，容易产生耐药菌株和肠菌群紊乱，还容易导致由耐药菌引起的严重合并感染［7］。由此可见虽然我院对I 类切口围术期预防性应用抗感染药物进行了有效干预，并取得了一定的效果［8］，但是临床干预的持续性还需进一步加强。

3.3 抗菌药物的选择及其用法、用量

预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用抗菌药物，预防手术部位感染或全身性感染，则需根据手术野污染或可能污染的细菌种类选用抗菌药物，所选的抗菌药物应为杀菌剂，且有较高的组织渗透能力、较好的价格与效益比、安全、不良反应少。清洁切口一般首选头孢唑啉钠、头孢拉啶等。2009 年卫生部38 号文明确规定了围术期预防用药的选择，给出了具体的用法、用量，并且要求进一步规范氟喹诺酮类药物的使用［9］。本次调查结果显示:多数医师选择使用头孢唑啉、头孢呋辛和克林霉素等，有的医师选用头孢甲肟或硫酸依替米星，有的甚至加用左氧氟沙星氯化钠做为预防用药。虽然预防用抗菌药物选择多数符合规定，但是还有医师在初次给药时即选择广谱、新、贵的抗菌药物或者两种抗菌药物联合应用，对于抗菌药物预防性应用的原则不能正确掌握，盲目给药。在用法、用量上有部分病例出现头孢唑啉单次剂量给予3 g，2 次/d，头孢呋辛3 g，2 次/d 等现象，单次给药剂量过大不仅会使药物毒性增强，不良反应发生也大大增加，而应用广谱抗菌药物并不能降低手术部位感染的发生率，反而会导致耐药菌株的产生，增加了二重感染的机会，同时增加了患者的经济负担［10-11］。

3.4 手术切口愈合、院内感染

256 例患者中，手术切口甲级愈合例数为244 例，愈合率为95.31%;切口感染发生2 例，为0.78%，均符合国家有关规定［12］。本次调查分析，未使用抗菌药物的病例手术切口愈合均为甲级愈合，并且均未发生切口感染。发生切口感染的2 例患者为老年女性，1 例为糖尿病患者，双侧乳腺切除术后手术切口一侧发生感染，另1 例为75 岁卧床患者髌骨骨折切开内固定术后感染，2 例患者经对症治疗后感染痊愈，发生感染情况与有关文献报道一致［13］。这说明清洁切口预防术后感染，预防使用抗菌药物不能取代严格的消毒、灭菌和精细的无菌操作技术。鉴于我国国情，笔者也认为对择期清洁切口患者在做好术前准备工作、严格遵守手术中的无菌操作技术原则、尽量缩短患者术前住院时间等综合预防措施的基础上，高危患者可以给与第1 代头孢菌素类药物进行预防性治疗，在患者不存在高危因素是清洁切口时可以不使用抗菌药物进行预防术后切口感染，这样既降低了用药费用，也达到了预期目的［14］。

本次调查发现医院清洁切口围术期预防应用抗菌药物合理性与以往相比有很大提高［7］，但是还存在一定的不合理使用现象，预防使用率还可以继续降低，预防用药品种和用量应严格按照国家有关规定和药品说明书执行，用药时机和持续时间还可以进一步改善。针对这些情况，医院应加强多部门协作管理，制订相应的调控政策，加大监管力度，加强抗菌药物围手术期的合理应用，缩短患者的用药时间和住院时间，有效预防院内感染发生，降低患者的治疗费用。

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［12］ 卫生部. 关于印发《医院管理评价指南(2008 版)》的通知［S］.卫医发〔2008〕27 号.2008-05-13.

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