500例胃癌临床病理特征及外科治疗效果分析

王润华,王少勇

(贵州省人民医院胃肠外科 550002)

·经验交流·

500例胃癌临床病理特征及外科治疗效果分析

王润华,王少勇△

(贵州省人民医院胃肠外科 550002)

目的探讨该院近20年来胃癌临床病理特征及外科治疗效果的变迁。方法回顾性分析该院1990年1月至2009年12月行胃癌手术切除的500例患者的临床病理资料，分为前阶段组(1990～1999年)和近阶段组(2000～2009年)，比较两组患者的临床病理特征及生存差异。结果全组患者5年生存率为48.0%，其中行根治性切除患者5年生存率为53.0%。前阶段组与近阶段组患者肿瘤大小、病理类型、T分期、N分期和淋巴结清扫数目的差异有统计学意义(P<0.05)。前阶段组和近阶段组患者5年生存率分别为40.2%和50.9%，其中根治性切除患者5年生存率分别为45.8%和58.2%，差异均有统计学意义(P<0.05)。多因素预后分析证实，时间段是胃癌患者的独立预后因素(HR=0.793，95%CI：0.672～0.881)。结论近20年来，胃癌的外科治疗效果较前得到了显著提高，对影响胃癌预后的高危因素要提高警惕。

胃肿瘤；临床病理特征；预后；外科治疗

目前，胃癌仍然是发展中国家中最为常见的恶性肿瘤，在世界范围内仅次于肺癌，我国胃癌的发生率虽有下降，但死亡率仍然较高，严重降低了人们的生活质量[1-2]。对于胃癌的治疗，手术仍然是最为有效的治疗方案。胃癌的预后与诸多因素有关，如早期诊断、早期治疗，以及患者的基础疾病状况；而肿瘤的大小、部位、病理类型、肿瘤外侵状况等与患者的预后关系也极为密切[3]。但对于近20年，胃癌手术的治疗效果变化情况较少有研究总结。本研究拟针对近20年本院胃癌患者的手术效果进行回顾性分析，评价胃癌术后病理特征变化及治疗效果间的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究以本院胃肠外科1990年1月至2009年12月经手术治疗胃癌患者的临床资料为研究对象。所研究患者中，男338例，女162例，年龄(56.4±35.9)岁。前阶段组共收入患者125例，近阶段组共收入患者375例。根据手术方式的不同，有437例患者进行了根治性手术(87.4%)，63例患者进行了姑息性手术(12.6%)。根据胃切除部位的不同，有203例(40.6%)患者进行近端胃大部切除，234例患者(46.8%)进行了远端胃大部切除术，全胃切除术患者共63例(12.6%)。其中有283例(56.6%)患者进行了术后的放疗或化疗。纳入标准：(1)患者均经病理证实为胃癌患者，患者随访资料及术后病理资料完整；(2)患者术前检查的资料完整，包括CT、心电图、胃镜及相关化验结果。排除标准：(1)非胃癌而进行手术的患者；(2)胃癌以外的其他恶性肿瘤及胃癌复发患者，以及胃癌围术期死亡患者。本研究共纳入500例符合条件的胃癌患者为研究对象。

表1 两组诊断技术和手术方式的比较(n)

1.2 方法 TNM分期采用AJCC-UICC第7版胃癌TNM分期法[4]。将患者分为前阶段组(1990年1月至1999年12月)和后阶段组(2000年1月至2009年12月)。诊断方法包括胃十二指肠镜检查，CT扫描及超声内镜检查。前阶段组基本上是D1加N07淋巴结清除；后阶段组绝大多数采用D2手术或D2+术，少数行D1术或D3术，仅个别行D4术，随着腹腔镜技术的开展，腹腔镜下D2手术已成功开展。患者术后2年内为每3个月复查1次；3～5年为每半年复查1次；术后5年以后每年复查1次。复查内容包括胸片、腹部B超、肿瘤标志物的检查等。随访方式为电话随访或门诊随访，认真记录患者的基本情况及复查情况，患者出院后即开始进行随访，以患者死亡作为随访的终点，本次研究末次随访为2013年6月30日。

1.3 统计学处理 应用SPSS13.0软件进行统计学处理。计数资料采用频数或率表示，分类变量的比较采用χ2检验；相关分析采用Pearsonχ2检验。采用Kaplan-Meier法计算累计生存率，生存率的组间比较采用Log-rank检验；多因素预后分析采用Cox回归模型，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 诊断技术和手术方式的比较 两组在诊断技术方面胃十二指肠镜检查，CT扫描所占比例差异无统计学意义(P>0.05)，近阶段组在超声内镜的使用方面要远高于前阶段组。手术方式两组D1、D2比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 术后生存率及病理分期比较 全组病例1、5和10年生存率分别为83.8%、47.9%及40.4%，其中根治性切除患者1、5、10年生存率分别为87.7%、53.0%及45.9%。术后病理证实，ⅠA期36例(7.2%)，ⅠB期35例(7.0%)，ⅡA期40例(8.0%)，ⅡB期87例(17.4%)，ⅢA期66例(13.2%)，ⅢB期87例(17.4%)，ⅢC期104例(20.8%)，Ⅳ期46例(9.2%)；其5年生存率分别为96.8%、80.5%、73.8%、67.4%、50.1%、34.5%、20.1%及5.6%，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 预后影响因素分析 单因素预后分析结果显示，年龄、肿瘤部位、大小、TNM分期、病理类型、手术根治程度、淋巴结清扫数目与本组胃癌预后有关，而性别对预后无显著性影响，见表2。将上述单因素分析结果进行Cox回归模型分析。结果显示，年龄、肿瘤部位、大小、病理类型、手术根治程度、T分期、N分期、M分期、淋巴结清扫数目和时间段均是影响胃癌患者预后的独立因素，见表3。

表2 影响胃癌患者预后的单因素分析

续表2 影响胃癌患者预后的单因素分析

2.4 不同时间段患者临床病理特征比较 两个阶段组患者的肿瘤大小、病理类型、T分期、N分期和淋巴结清扫数目的差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.5 不同时间段患者预后比较 前阶段组和近阶段组患者5年生存率分别为40.2%和50.9%，其中根治性切除患者5年生存率分别为45.8%和58.2%，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表3 Cox多因素预后分析[n(%)]

表4 不同时间段胃癌患者的临床病理特征比较[n(%)]

3 讨 论

近几十年来，随着对胃癌研究的逐渐深入，以及更多临床技术及治疗理念的创新，胃癌的治疗取得了很大的进步[5]。包括胃癌的诊断，胃癌外科治疗适应证的选择，以及手术过程中对相关肿瘤组织的切除及周围淋巴结的清扫，各类手术先进器械的使用，都直接或间接影响了胃癌的手术效果[6]。本研究统计了近20年胃癌患者的临床病理参数及治疗效果，讨论相关因素对胃癌术后患者预后的影响。

目前对于胃癌的诊治水平也在逐渐提高。过去对于胃癌的诊断主要依靠消化道造影检查，胃镜检查及CT检查等，随着超声内镜(EUS)的开展，对于胃癌的诊断有了新的认识，超声内镜能够更加准确的判断癌症分期，利用高频超声波来确定肿瘤浸润的深度和检测局部受累的淋巴结。诊断技术的提高也有助于手术方式的改变。长期以来，针对胃癌究竟行D2清除术还是D1清除术一直是临床医生争议的焦点。近年来，经过众多临床学者的反复论证，对于进展期胃癌行D2术已成为了当前的标准术式。随着腔镜技术的开展，腹腔镜技术在胃癌的外科治疗过程中逐渐崭露头角，体现了较多优势所在。同时，术中先进器械的诞生，如吻合器等也大大缩短了手术时间，简化了手术操作，降低了并发症的发生率。

本研究对影响胃癌患者预后的相关因素进行分析，相关研究结论与国内外研究不全相同。对于年龄因素对胃癌患者的影响，各家结论尚不统一。有学者认为，年龄并不能作为影响患者预后的危险因素，但部分学者提出了反对意见，认为年轻患者的肿瘤学行为及性质较老年患者更差，故年轻患者的预后也更差[7]。但也有学者考虑年轻患者在胃癌治疗过程中对手术的耐受性好，同时对相关辅助治疗的耐受性较年老患者显著提高，因此认为年轻患者预后较好[8]。本研究结论与上述结论一致，多因素分析显示，年龄可作为独立预后因素。本研究结果显示，近端胃癌及全胃癌的预后较远端胃癌的预后差，并且胃癌的生长位置可作为独立的预后因素进行分析。国内研究显示，近端胃癌的预后显著差于远端胃癌，并且胃癌的预后与癌肿大小、浸润程度及淋巴结转移方式有关。本研究中，胃癌的病理类型与预后也具有相关性，高、中分化腺癌预后优于低分化腺癌，而印戒细胞癌及黏液腺癌预后最差。但国内部分研究并不认为胃癌的病理类型与预后相关，而把重点放在了T、N、M分期上，淡化了病理分型在胃癌预后中的作用[9]。肿瘤大小的因素较为显著，在不同研究中，肿瘤直径的不同与患者的预后直接相关[10]。本研究中总结各个病例肿瘤大小，并比较不同截断点值，发现以5.0 cm作为临界值时，可作为胃癌患者的独立预后因素。肿瘤直径不超过5.0 cm的患者预后显著优于大于5.0 cm的患者。本研究将近20年的病例分为两个时间段进行研究，发现前阶段淋巴结清扫数目大于15枚的患者比例为15.2%，而近阶段组患者由于外科手术技术的提高及相关辅助技术的发展，清扫数目大于15枚的患者占56.5%。由此可见，外科技术的提高对肿瘤的清扫程度及患者预后具有重要意义。

随着近10年来对于胃癌治疗理念的更新及新技术的临床应用，使得手术切除范围及清除程度有了显著提高，改善了胃癌患者的生存率[11-12]。本组研究中前阶段组和近阶段组患者5年生存率分别为40.2%和50.9%，其中根治性切除患者5年生存率分别为45.8%和58.2%。该结果与韩国Ahn等[13]的研究结果一致。

综上所述，对于胃癌的治疗逐渐趋于细致化，无论是手术方式还是淋巴结清扫程度，以及术后的辅助性治疗，都较前有了显著改善。因此对于胃癌的治疗，需从整体观念出发，提高早期诊断水平，重视围术期的综合管理，对于具有影响胃癌预后的高危因素患者要提高警惕，及早干预，以提高患者的生存率。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.29.035

王润华(1966-)，本科，主要从事胃肠外科的研究。△

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1671-8348(2015)29-4135-04

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