基于故障树分析法的手术室病理标本管理模式探讨

马红利，张文敏，袁晓华，杨 畅

(重庆市肿瘤研究所手术室 400030)

·经验交流·

基于故障树分析法的手术室病理标本管理模式探讨

马红利，张文敏，袁晓华，杨 畅△

(重庆市肿瘤研究所手术室 400030)

目的探讨基于故障树分析法对手术室病理标本管理的影响。方法收集2013年1月至2014年12月该院手术送检标本27 705例，根据采用故障树分析法前后分为对照组(n=13 792例)和观察组(n=13 913例)。总结分析两组标本中发生标本交接不清和处置不规范的情况。结果实施故障树分析法前后发生标本交接不清的比例分别是4.44%和1.07%(P<0.01)，处置不规范的比例分别是4.35%和0.85%(P<0.01)。结论基于故障树分析法对手术室病理标本进行管理，不仅能准确分析问题根源，还能显著提高标本管理质量。

故障树；手术室；病理标本；管理质量

病理标本的管理对疾病的病理诊断有直接关系，对临床诊断和患者预后有着重要的意义[1]。手术室作为病理标本集中场所，增加了标本出错风险。在国内多项研究显示在手术室中病理标本不合格的发生率多在10%左右[2-3]，然而在国外手术室中病理标本不合格的发生率多低于1%[4-7]。这充分体现了国内外在手术室病理标本管理中的差距，这和我国手术室巨大的工作量有着密切的联系。对此，本研究将故障树分析法引入手术室病理标本的管理，根据传统手术室标本管理中存在的问题进行彻底整改，制订一系列管理制度，完善病理标本管理的规范化制度。通过比较故障树分析法实施前后病理标本的质量，探讨故障树分析法对手术室病理标本管理的影响，在国内外还未见报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院手术室2013年1～12月实施故障树分析法前13 792例病理标本和2014年1～12月实施故障树分析法后13 913例病理标本，并分为对照组和观察组。在标本出现不合格时，详细记录不合格的原因并进行登记备案。本院共有17个洁净手术间(现开放13个)，手术室内有护理人员38名(副主任护师2名，主管护师6名，护师5名，护士25名)，年手术量8 000余台，送检标本达1.4万例。

1.2 方法

1.2.1 传统手术室病理标本送检程序 (1)常规病理标本送检程序:在每台手术结束之后，医护人员对病理申请单进行准确核对后，巡回护士将标本及病理申请单送至病理标本间存放并登记，每日16时由病理科专职人员到手术室收取标本，与手术室专职人员当面交接并登记确认。(2)快速冰冻标本送检程序:术前手术医生填写术中冰冻预约申请单送至病理科，术中由巡回护士将标本及登记本交给手术室护工，由手术室护工签字确认后，送至病理科与病理科接收人员交接并签字确认。

1.2.2 基于故障树分析法的手术室病理标本送检程序

1.2.2.1 建立故障树 根据故障树建立法，将传统手术室病理标本送检程序存在的不足作为故障树的中间事件，然后进行层层分析寻找基本事件，最后依旧实施确立相应的逻辑关系，得到故障树(图1)。最小割集是故障树定性分析的内容之一，凡是导致顶上事件发生最低限度的基本事件的集合成为最小割集。本故障树共有15个最小割集(X1～X15)。

1.2.2.2 基于故障树分析常规病理标本送检流程 取下病理标本→检查标本袋质量并填写标签→与手术医生核对后装袋→固定液固定→放置于手术间专用标本筐→手术结束，医生填写病理申请单→洗手/巡回护士与手术医生再次核对→送至标本间→填写标本登记本→与专职人员交接，核对无误签字确认→标本置标本柜内并上锁→当日16点专职人员与病理科人员交接，核对无误签字确认后交病理科。

图1 手术室病理标本管理故障树

1.2.2.3 基于故障树分析术中快速冰冻标本送检流程 术前1 d，手术医生根据需要提前填写术中快速冰冻预约申请单并通知病理科→术中取下标本→巡回护士检查标本袋质量并填写标签→与手术医生核对后装袋→填写术中快速冰冻标本送检登记本→注明离体时间→标本放入密闭快速冰冻标本送检箱→与手术室专职护工交接→专职护工送至病理科交接→病理科接收人员填写接收时间、共同清点、签字确认→30 min后出具书面诊断报告、传真发至手术室。

1.2.3 观察指标 观察指标最基本单位是最小割集(X1～X15)(图1)，主要评价指标是发生标本交接不清和处置不规范的情况。

1.3 统计学处理 采用SPSS21.0统计软件进行分析，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

最小割集(X1～X15)在实施故障树分析法前后的发生率，见表1～2。实施故障树分析法前后，手术室病理标本发生标本交接不清的比例分别是4.44%和1.07%(P<0.01)，处置不规范的比例分别是4.35%和0.85%(P<0.01)。

表1 采用故障树分析法前后标本交接不清发生率比较[n(%)]

表2 采用故障树分析法前后标本处置不规范发生率比较[n(%)]

3 讨 论

故障树分析技术广泛应用于各种领域，在大多系统可信性技术分析系统中，故障树分析是一种有效的手段[8-9]。故障树分析技术阐明了基本事件之间的逻辑关系，它将可能发生的风险作为顶上事件，并从其分析问题，自上而下直到不能进一步往下分析的原因为止，这样有利于对问题发生的关键点做出控制和改进以消除隐患[4,10]。故障树分析技术用于医学领域还不是很常见，主要集中在对医疗设备的故障判断[11-12]，本研究将其用于手术室病理标本管理还属首次。研究结果显示，基于故障树分析法对手术室病理标本进行管理明显减少了手术室病理标本出错率，在实施故障树分析法后，标本出错率和国外水平接近。

在本研究中，将“手术室病理标本管理问题分析”作为顶上事件，根据本科病理标本管理过程中发生的问题汇总，结合关于病理标本管理的相关规范，可知本科病理标本管理过程中存在以下问题:(1)标本交接不清，主要包括数量不清和内容不清。洗手/巡回护士之间交接不严，外送标本工人与病理科交接不严，漏交或未交接手术标本，未对标本存放的质量进行查对交接；巡回护士书写标本标签时字迹不清、左右侧标识错误或标本名称混淆；标本袋标签脱落或浸湿后字迹模糊；与病理科未按要求每次进行清点交接。(2)标本处置不规范，主要包括术中处置不规范和标本存放不规范。由于各种原因延迟标本装入标本袋内，造成标本名称、部位不符、同一患者多个标本固定在同一标本袋中；标本袋的大小选择不适当；术中快速冰冻标本固定错误；标本固定液配置浓度不准确；标本固定液过多或过少；感染与非感染标本混放等。

在手术室中病理标本管理中存在的主要问题是标本交接不清和处置不规范，根据故障树分析找出原因并重新制订了手术室病理标本送检程序(见方法部分)，同时对以下问题进行了改进:(1)细化手术室病理标本管理，在病理标本间内张贴标本管理制度和送检流程，起到指引及警示作用；统一购进可立式、拉锁封口、透明的标本袋，分微小、小号、中号、大号、特大号5种不同规格，便于巡回护士根据标本大小选择标本袋；以透明和黄色标本袋区别普通和感染标本，以确保交接时查看清晰、直观；更换密闭性更好的固定液储存装置，使用由专业厂家配制的10%中性福尔马林固定液；固定液的用量是组织体积的3～5倍，保证标本固定质量；标本柜内按普通单个标本筐、感染单个标本筐、普通多个标本筐、感染多个标本筐分成4层，并分层存放，一个患者多个标本时，并将多个标本统一放在篮格内，便于各班交接核对；填写标本袋标签时要求用圆珠笔，字迹清楚公正，项目齐全，左右侧必须用“L”“R”加以区别，禁止使用水笔，防止字迹不清分辨错误。(2)明确人员职责，落实标本交接的环节管理，对取下组织不做病理检查的必须由洗手护士、巡回护士、手术医生共同确认，在手术护理记录单上注明并签字后方可按病理性废物处理；交班时必须进行交接核对，将标本交接情况纳入书面交班内容，包括标本名称、数量、送检情况等；完善快速冰冻和常规病理标本送检登记本内容，增加标本离体时间、送检/固定时间、接收时间及各环节交接人签名。新增快速冰冻切片报告单登记本，详细记录报告时间、接收人；与病理科交接后必须注明“数目相符，固定合格”字样，实现标本的可追溯性，确保每一份标本安全送检[13]。(3)加强安全教育，增强风险管理意识，组织全员学习病理标本相关知识，掌握不合格标本的标准，强化医护人员对病理标本管理认识的重要性；增强手术医生、病理科工作人员、手术室护理人员之间的沟通协调，共同提高管理意识，保证标本无缝衔接；手术室管理人员加强督查，发现标本管理缺陷或失误等情况，应及时通知相关人员，进行再培训，共同提高手术标本送检质量。

通过一系列的改进，从结果看标本送检质量得到了明显提高。病理标本是判断患者疾病结果的重要依据[14]，也是疾病预后结果判断的金标准之一[15]，具有取材特殊性及惟一性的特点。因此医护人员必须加强对手术室病理标本的管理意识，积极探索更加优化的管理模式及流程，确保手术病理标本安全管理。基于故障树分析法的风险管理应用于手术室病理标本管理，可准确找出标本管理过程中的关键问题、薄弱环节，通过完善规章制度、细化工作流程，明确工作内容和护理人员职责，使护理工作的每一个环节都符合手术室实际情况，人员责任清楚、各司其责、有章可循、有本可依，做到有预见性的对细节干预，有效地保证了病理标本无错误发生，落实病理标本风险管理，因此基于故障树分析法在手术室标本管理中值得进一步推广。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.30.034

马红利(1969-)，本科，主管护师，主要从事护理管理工作。△

，Tel:13983615018；E-mail:yangchang197724@126.com。

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