克氏针张力带与锁骨钩钢板固定治疗胸锁关节前脱位63例的临床分析

樊 军，罗 意，万 革，吴 刚

(重庆市中山医院骨科 400013)

·经验交流·

克氏针张力带与锁骨钩钢板固定治疗胸锁关节前脱位63例的临床分析

樊 军，罗 意，万 革，吴 刚

(重庆市中山医院骨科 400013)

目的 探讨克氏针张力带与锁骨钩钢板固定治疗胸锁关节脱位的临床疗效。方法回顾分析该院胸锁关节脱位患者63例，分别采用克氏针张力带(35例)和锁骨钩钢板(28例)进行治疗，比较两种治疗方法手术时间、手术出血量、围术期并发症发生率及治疗效果。结果两组手术时间、手术出血量、围术期并发症发生率及治疗效果比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论克氏针张力带法治疗胸锁关节脱位易出现严重并发症，推荐使用钩钢板固定治疗胸锁关节前脱位。

骨折固定术；脱位；胸锁关节；克氏针张力带；锁骨钩钢板

胸锁关节脱位较为少见，占全身所有关节损伤的3%[1]。胸锁关节脱位分为前脱位和后脱位，前者的发生率是后者的2～3倍，但前脱位对患者危害较后脱位小[2]。胸锁关节脱位需要仔细的诊断，有时胸部正位片并不能发现，对于一些难以诊断的胸锁关节脱位的病例，CT及三维重建能够给予明确的诊断[3-5]。有研究认为非手术治疗胸锁关节脱位容易导致再脱位，因此内固定治疗会取得更好效果[6-7]。2005年1月至2013年12月，本研究采用克氏针张力带与锁骨钩钢板治疗胸锁关节前脱位，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共63例，男40例，女23例，所有患者均为胸锁关节前脱位。所有患者均由X线片胸骨切线位确诊，后期由CT三维重建确诊。本院于2008年前均采用克氏针张力带固定方法(张力带组，共35例)，2008年后采用锁骨钩钢板固定方法(钩钢板组，固定28例)。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 以胸锁关节为中心，沿锁骨向胸骨作弧形切口，长约7～8 cm，将锁骨近端作恰当的骨膜下剥离，并紧贴胸骨柄后方剥离骨膜，将锁骨近端下压进行复位。2008年前由胸骨柄向锁骨平行穿入2枚克氏针，穿入锁骨约2～3 cm，在锁骨钻孔穿入钢丝呈8字绕过克氏针尾部后拧紧。2008年后选择锁骨钩钢板，塑形后尖端插入胸骨柄后方，用螺钉将锁骨钩钢板固定于锁骨上，所有病例均修补损伤的胸锁关节的关节囊韧带。

1.2.2 术后处理 术后患者采用三角巾悬吊四周，观察是否存在伤口感染、伤口不愈合、内固定物失效、再次脱位、血管神经损伤及血气胸等并发症。

1.2.3 疗效评定 患者疗效根据Rockwood评分法进行评定[8]。(1)活动范围：正常3分，轻微受限 2 分，中度受限1分，重度受限0分；(2)患肢力量：正常3分，轻微减弱2分，中度减弱1分，严重减弱0分；(3)疼痛：无3分，轻微疼痛2分，中度疼痛1分，严重疼痛0分；(4)日常活动受限：无3分，轻微受限2分，中度受限1分，严重受限0分；(5)主观结果：优3分，良2分，可1分，差0分。总分13分以上优，10～12分良，9分以下差。

2 结 果

2.1 纳入患者临床资料 患者基线资料见表1。两组在年龄、性别、BMI指数、合并骨质疏松症患者数及受伤至手术时间差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 患者基线资料

2.2 治疗结局 两组之间在手术时间、术中出血及治疗效果差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组治疗结局及并发症

2.3 相关并发症 张力带组中出现1例克氏针张力带断裂，胸锁关节再次脱位，行手术将断裂克氏针张力带取出，未再做内固定。未发现伤口感染、伤口不愈合病例，血管神经损伤及血气胸，两组间相关并发症差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

3.1 胸锁关节解剖特点 胸锁关节为杵臼关节，其关节面接触面小，无骨包容性，且胸骨切迹与近端锁骨匹配欠佳，较为不稳定，胸锁关节的稳定主要依靠周围韧带、胸锁关节囊及关节盘维持，外力作用下，锁骨近端以肋骨为支点形成杠杆作用，形成脱位。由于胸锁后韧带及肋锁韧带等防止后脱位的装置较防止前脱位的关节盘及胸锁前韧带更强韧，因此临床前脱位患者明显多于后脱位。

3.2 胸锁关节脱位治疗方法 胸锁关节脱位治疗的基本原则是复位、固定及功能锻炼来减轻症状，获得稳定及恢复功能，有如下治疗方法：保守治疗；克氏针张力带固定；锁骨钩钢板固。传统的治疗方式以保守治疗为主，如手法复位后“8”字绷带固定，但胸锁关节脱位势必存在附近韧带损伤，复位状态不能得到长期维持，易出现反复脱位，因此笔者认为胸锁关节完全脱位不宜采用保守治疗。克氏针张力带固定临床效果可、手术方式简单、手术费用较低、二期内植物取出较易，对患者损伤小。但其对胸锁关节形成锁定关系，在长期活动中容易应力集中，使克氏针张力带易发生断裂，另外克氏针固定还具有脱入胸腔的风险[8-10]，这将带来灾难性的后果。锁骨钩钢板固定的优点为：(1)锁骨钩钢板置于胸骨柄后方，远端用螺钉与锁骨连接，近端未作固定，具有关节活动性；(2)因锁骨钩钢板与胸锁关节不是刚性固定，不易造成内置物断裂[11-14]；(3)锁骨钩钢板能持续向下压住锁骨近端，能够维持胸锁关节解剖复位，有利于胸锁关节囊的修复；(4)手术时间少。锁骨钩仅能用前脱位患者，不能用于后脱位，且锁骨钩钩状易压迫胸骨后重要结构，如果老年骨质疏松严重患者可能会出现更高固定失败率，因此手术患者的选择十分重要。

3.3 术中注意事项 锁骨钩钢板固定应注意:(1)小心对胸骨后方行骨膜下剥离，向后按压胸骨利于钻孔并保持孔道与胸骨壁垂直。(2)锁钩接骨板塑形必须在复位后进行，以便更加贴合。(3)复位及固定后，必须修复损伤的关节囊及韧带，尽可能保留关节盘，以增强胸锁关节稳定性。克氏针使用时应注意：(1)克氏针逆行进针，易于掌握进针角度、方向、深浅，可避免损伤关节面。(2)克氏针深度控制在3 cm左右，尾端折弯稍长，防止克氏针游走。(3)必须修复损伤的关节囊及韧带，以增强胸锁关节稳定性。本次研究发现克氏针张力带与锁骨钩钢板治疗胸锁关节脱位均具有较好效果，两者间差异无统计学意义。但本研究纳入病例数量较小，且为回顾性研究存在各种偏倚，还需要更多大样本前瞻性研究证实两种方法的临床效果。由于目前锁骨钩钢板技术的成熟，且克氏针张力带治疗时发生严重并发症报道较多，作者更加推荐采用锁骨钩钢板治疗胸锁关节前脱位。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.22.042

樊军(1969-)，副主任医师，本科，长期从事创伤外科及运动损伤等相关临床。

R683.1

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1671-8348(2015)22-3129-03

2015-02-28

2015-07-10)