中医康复护理对脑卒中患者吞咽障碍功能康复的影响

潘明治陈剑林立

（福建中医药大学附属康复医院脑病康复科，卒中后功能障碍康复研究室，福州350003）

中医康复护理对脑卒中患者吞咽障碍功能康复的影响

潘明治陈剑林立

（福建中医药大学附属康复医院脑病康复科，卒中后功能障碍康复研究室，福州350003）

目的探讨中医综合康复护理对脑卒中后吞咽障碍功能康复的影响o方法将70例脑卒中后吞咽障碍患者随机分为对照组（35例）和治疗组（35例），2组均予以神经内科常规治疗与护理，以及配合吞咽与摄食功能训练、心理护理、健康教育等措施，治疗组在此基础上配合中医穴位按摩o比较两组患者吞咽功能改善率o结果治疗组吞咽功能改善率显著高于对照组(P＜0.05)o结论中医综合康复护理可明显改善脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能，值得进行临床护理推广应用o

中医康复护理；脑卒中；吞咽障碍

脑卒中是常见的心脑血管病之一，具有高致残率、高发病率、高死亡率的特点，是人类第三大致死疾病及首位致残因素，临床表现除认知、运动、言语功能障碍外，常伴有吞咽功能障碍o据统计［1］，脑卒中急性期吞咽障碍的发生率高达51%～73%，若不及时处理，不仅会造成因营养摄入不足导致营养不良，免疫力降低，感染机会增加，影响康复训练计划的实施，还会造成因吞咽不当引发呛咳、吸入性肺炎等并发症，导致病情恶化，严重者可导致死亡o

本研究为了探讨神经内科常规护理、吞咽与摄食功能训练、心理护理、健康教育配合穴位按摩的中医综合康复护理对脑卒中后吞咽障碍功能恢复的影响，本研究对采用中医综合康复护理与采用神经内科综合康复护理的脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能的改善率进行了比较o

1 资料与方法

1.1 一般资料按入院时间顺序分为两组，对照组35例，干预组35例o对照组男29例，女6例；年龄45～76岁，平均（62.14±12.07）岁；其中脑出血14例，脑梗死21例o干预组男25例，女10例；年龄46～78岁，平均（66.29±14.69）岁；其中脑出血8例，脑梗死27例o所有病例均筛除意识障碍及患者年龄、性别、吞咽障碍、原发病情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）o

1.2 入选标准病例收集为2014年6月—2015年6月福建中医药大学附属康复医院脑病康复科收住入院的脑卒中后伴吞咽障碍患者70例，经康复医师诊断，均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》［2］“脑卒中”的诊断要点，并经头颅CT或MRI检查证实o

1.3 排除标准(1)大面积脑梗死及重度脑出血病例；(2)出现认知功能障碍者；(3)意识障碍患者；(4)有严重的多脏器功能衰竭者；(5)不配合治疗的患者o

1.4 治疗方法两组均予以神经内科常规护理、吞咽与摄食功能训练、心理护理、健康教育，治疗组在此基础上又予以配合穴位按摩的中医综合康复护理o

1.4.1 吞咽与摄食功能训练

1.4.1.1 吞咽基础训练包括与吞咽有关的口面部器官运动及肌肉力量训练、咽部冷刺激、呼吸训练o①口腔器官运动训练：面颊部肌肉训练，做微笑动作，尽量张口，然后放松，张开口轻吸一口气后，做鼓腮，使双频部充满气体后轻轻吐气，每天2次，每次3min；唇部肌肉训练，闭唇、撅唇和嘴角上抬，每天2次，每次3min；舌肌训练，将舌向前、后、左、右、上、下伸，做各个方向的主动运动，舌在口内将两侧面颊顶起，也可在面颊稍加阻力，再用舌尖按顺时针和逆时针方向旋转藤上下唇，每日2次，每次3mino②咽部冷刺激：棉棒用清水或生理盐水冰冻后，刺激软腭、腭弓、咽后壁及舌后部，应大范围（上下、前后）、长时间地接触刺激部位，并慢慢移动棉棒前端，左右交替，每次20～30min，然后作一次空吞咽o若出现呕吐反射，则中止o③呼吸训练：腹式呼吸训练，患者取仰卧位屈膝，腹部放置1～2kg沙袋做挺腹训练（腹部吸气时隆起，呼气时下陷），每天2次，每次5min；缩口呼吸训练，经鼻腔吸气，呼气时将嘴唇缩紧，如吹口哨样，在4～6秒内将气体缓慢呼出，每天2次，每次5min；强化声门闭锁训练，患者充分吸气、憋气，进行吞咽动作，然后呼气，最后用力咳嗽，即利用憋气时声门闭锁后咳嗽排出喉部周围残存的食物，每天2次，每次2mino

1.4.1.2 摄食直接训练①体位及姿势：按吞咽障碍的程度选择不同体位，使气道保护达到最大，预防误吸o②食物的形态：根据患者的饮食习惯、吞咽障碍影响吞咽器官的部位、因地制宜选择食物进行合理配置，兼顾食物的色、香、味、营养比例，从流质、半流质、逐渐过渡到普食o③食团在口中的位置：尽量选用长柄勺，把食物送至健侧舌后部或健侧颊部，利于吞咽o④一口量及进食速度：一般正常人每口量为流质1～20ml，胶冻食物5～7ml，糊状食物3～5ml，肉团平均为2mlo一般先以少量试之（流质1～4ml），然后酌情增加o为减少误吸危险，调整适宜进食速度，每次进食持续30分钟为宜o前一口吞咽完成后再进食下一口，避免2次食物重叠入口的现象o⑤进食环境：进食前先安静休息，进食时避免交谈或观看电视等，进食必须在患者清醒、不疲劳、无痛苦的情况下进行o⑥进食前后清洁口腔、排痰：吞咽障碍患者口腔及咽部感觉、反射差，容易导致分泌物、残留食物随呼吸进入呼吸道，因此，进食前后使用清水或漱口水进行口腔及咽部清洁可预防肺部感染o

1.4.2 心理护理在每次查房时，针对每个患者不同的疾病严重程度、文化程度、性格特点，多与患者及其家属交流沟通，进行有效的心理疏导，以减轻患者的心理负担，提高患者康复训练的配合度o同时做好患者家属、陪伴人员的心理辅导工作，使其能给予患者充分耐心、细心的照料o

1.4.3 健康教育在患者住院期间，由本病房的护士采用一对一的方式，对患者及其家属、陪伴人员进行吞咽障碍相关知识的讲授，讲授的内容包括吞咽障碍的概念、正常的吞咽过程、吞咽障碍的表现、吞咽障碍的预后、进食的注意事项、口腔的护理、餐具的改造o讲授在患者入院当天立即进行，入院后7d内完成，时间于患者午休后、神志清楚时进行，1次/隔天，30～40min/次o讲授的同时，耐心为患者解答有关吞咽的问题o

1.4.4 穴位按摩所选穴位为天突、廉泉、人迎o每个穴位顺时针和逆时针各按摩16周，以病人感觉局部酸胀、皮肤微红为宜，每天上、下午各1次，每次持续15min左右o切忌暴力按压o

1.5 评价方法

1.5.1 吞咽障碍评价标准采用洼田俊夫饮水试验o具体试验方法：让患者像平常一样喝下30ml水，然后观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等o分级为I级：可一次喝完，无噎呛；II级：分两次以上喝完，无噎呛；III级：能一次喝完，但又噎呛；IV级：分2次以上喝完，且有噎呛；V级：常常呛住，难以全部喝完o

1.5.2 康复护理干预效果（改善率）评价标准于入院当天及住院30d时分别对患者吞咽功能进行评定o痊愈：吞咽障碍消失，饮水试验I级；显效：吞咽障碍改善，饮水试验分级进步2级及以上；有效：吞咽障碍改善，饮水试验分级进步1级；无效：吞咽障碍无显著改善，饮水试验分级无进步甚至退步o

1.6 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析处理o全部资料均采用卡方检验进行分析o

2 结果

2组患者吞咽功能改善率比较，P＜0.05，差异有统计学意义，表明治疗组吞咽功能改善率明显高于对照组o见附表：

表12 组患者吞咽功能改善情况比较[例(%)]

3 讨论

吞咽过程是由位于髓质的吞咽中枢以及中远段食管壁中的肠神经系统共同协调产生的，主要由自主性反射控制，正常吞咽运动可分为五个阶段：口腔前期、口腔期、咽期和食管期o吞咽障碍是由于双侧大脑皮质或者双侧皮质脑干束受损，或者吞咽神经、迷走伸进、舌下神经核性或核下性损害引起［3］，是脑卒中常见并发症o

中医认为本病病机为本虚标实：本为肝肾不足，气血虚弱；标为风火相煽，痰瘀壅阻经络o尤其本病急性期特点为痰浊壅盛，患者吞吐不利的情况下，依急则治其标的原则，当通咽利喉，豁痰开窍o根据“近部取穴”原则，选取天突、廉泉、人迎为治疗脑卒中后吞咽障碍的主要处方穴［4］，这些穴位既有近治作用以治咽喉、舌的病症而治标，又有远治作用疏通脑部经络，改善脑部气血循环而治本，从解剖角度认为，这些穴位下方有舌下、舌咽、迷走神经经过，刺激舌咽神经可使吞咽更易进行，迷走神经发出的喉上神经纤维是构成吞咽启动的主要传人通路［5］o刺激这些穴位的同时能激活脑干网状结构系统，形成对中枢神经的刺激和促进，促进吞咽反射弧的恢复和重建［6］o脑卒中吞咽障碍康复过程中，以积极有效的治疗措施，迅速改善脑细胞功能，激活上行脑干网状结构系统，促进受损神经细胞苏醒，恢复咽部的神经支配，以完成各种不随意运动o从实验结果中显示，配合穴位按摩的治疗组患者，30天后吞咽功能的改善较治疗前及对照组均有显著差异，治疗组的总有效率（91.4%）显著高于对照组（85.7%），疗效差异具有统计学意义（P＜0.05）o所以诸穴并用起到益气通络，补脑益髓，通咽利窍，而吞咽障碍自除之功效o

通过本次研究，笔者认为神经内科常规治疗与护理联合吞咽与摄食功能训练、心理护理、健康教育、穴位按摩的中医综合康复护理有助于脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能的改善，值得在临床护理工作中推广应用o

[1]Cola MG，Daniels SK，Corey DM，ET al.Relevance of Subcortical Stroke in Dysphagia[J].Stroke，2010，41(3):482-486.

[2]中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，6：379-380.

[3]李胜利.语言治疗学[M].北京:人民卫生出版社，2008:196-203.

[4]何竟，何成奇.针灸治疗脑卒中后吞咽障碍临床选穴规律和刺灸方法探讨[J].中国康复医学杂志，2008，23（6）：550-551.

[5]窦祖林.吞咽障碍评估与治疗[M].北京：人民卫生出版社，2009：59-62.

[6]汪进丁，徐丽君.脑卒中吞咽障碍的病理生理机制研究进展[J].中国康复医学杂志，2008，23（7）：666-667.

PAN Mingzhi， CHEN Jian， LIN Li
(Research Centre For Poststroke Dysfunction Rehabilitation， Department of Encephalopathy Rehabilitation， The Affiliated Rehabilitation Hospital of Fujian Vniversity of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350003， China）

ObjectiveTo investigatE The effect of traditional Chinese medicine comprehensive rehabilitation nursing on dysphagia functional recovery after stroke.Methods70cases of patients with poststroke dysphagia dysfunction were randomly divided into control group(35cases)and treatment group(35cases).ThE Two groups were given conventional treatment and care of neurology，and combined with swallowing and feeding functional training，psychological care，health education and other measures.ThE Treatment group received additionally acupoint massage.The improvement rate in the swallowing functioN Of thE Two groups was compared.ResultsThe improvement rate in the swallowing functioN Of thE Treatment group was significantly higher that of the control group(P＜0.05).ConclusionTCM comprehensive rehabilitation nursing care can significantly improvE The swallowing function in patients with dysphagia，and is worthy of clinical nursing application.

TCM rehabilitation nursing;stroke;dysphagia

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.23.056

1672-2779（2015）-23-0107-03

：张文娟本文校对：林立

2015-08-28）