肘关节恐怖三联征的手术治疗

李兴平

肘关节恐怖三联征是指肘关节后脱位合并尺骨冠突与桡骨头骨折，一般为高能量损伤引起，可能伴有软骨损伤或关节韧带损伤，治疗比较困难[1]。临床上一般采用手法复位关节后以脱位石膏进行外固定治疗，该方法很难维持肘关节的稳定性，容易出现再次脱位，最终导致严重功能障碍，对患者的健康和生活带来严重影响[2]。而进行手术治疗能够恢复并维持软组织结构和骨性结构，促进关节稳定功能的恢复[3]。本研究对肘关节恐怖三联征采用手术治疗，取得了比较理想的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月～2013年9月张家界市人民医院收治的肘关节恐怖三联征患者9例（男7例，女2例），均为闭合损伤；年龄20～55岁，平均年龄（32.6±7.2）岁；其中左侧5例，右侧4例；致伤原因分布：交通事故伤6例，摔伤3例。患者于伤后30 min～8 d入院，平均入院时间（2.4±1.6）d，均经CT三维成像确诊。尺骨突骨折的Regan-Morrey分型[4]：I型3例，II型 4 例，III型 2 例；前臂旋转活动度（70.6±8.2）°，肘关节屈伸活动度（63.3±9.4）°；经侧方应力试验显示所有患者的内外侧副韧带均出现不同程度的损伤。

1.2 方法 患者入院后行手法复位，对长臂石膏托外固定，在患者肿胀消退及情况稳定之后进行手术。8例患者经臂丛神经阻滞麻醉，1例患者行全麻。患肘置于手术桌上或胸前，于上臂近端上气囊止血带手术。

1.2.1 桡骨头骨折 经肘后外侧做切口，从肱骨外上髁从尺侧腕伸肌与肘肌间进入，充分暴露关节囊与外侧副韧带。撕裂切开关节囊，于挠骨头纵行分离环状韧带与桡侧副韧带。显露过程中应保持前臂旋前，避免切开旋后肌，保护桡神经[5]。Mason I型、II型患者以3 mm空心钉1例、可吸收螺钉3例、克氏针3例或小T型钢板2例进行固定，MasonIII患者进行桡骨头置换。因本研究中9例患者的内外科副韧带均出现不同程度的损伤，在进行内外科副韧带修复后应尽力进行外翻应力实验，以检查肘关节的稳定性。确定无阻碍及再脱位之后，对切口逐层缝合。对伴有桡骨远端骨折的患者应同时进行切开复位掌侧钢板内固定术。

1.2.2 尺骨冠突骨折 经内侧柱入路，由肱骨内上髁近1～3 cm处，经内上髁至远端延伸到尺骨冠突远3 cm处尺骨嵴处行切口，切口长6～8 cm。再切开皮肤与皮下组织，并对前臂内侧皮神经进行保护。自内侧肌间隔向远端进行松解，再找到内上髁古嵴，经骨膜下掀起肱骨的远端前侧结构，再沿着肌纤维的方向分开屈肌群与旋前圆肌。自关节囊上方切开肌肉直至肱骨外侧，再经肘关节的前侧打开关节囊。以1例拉力螺钉、1例克氏针或9例微型钢板进行固定。

1.3 术后处理方法 患者术后以石膏托固定肘关节屈曲90°及前臂中立位。行常规止痛、消肿及抗炎治疗。术后7～10 d进行前臂旋转与肘关节屈伸被动康复锻炼。术后2周拆线，4周拆除石膏托，然后进行主动功能康复锻炼，并注意避免旋后过度，6周后开始非限制性功能康复锻炼。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 20.0统计学软件进行处。正态计量资料采用“±s”表示；2组正态计量数据的组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肘关节功能评分 按照Mayo肘关节功能评分[5]：优4例（44.44%），良 4例（44.44%），一般 1例（11.11%），优良率为88.89%。

2.2 患者治疗前后肘关节屈伸活动度与前臂旋转活动度比较 见表1。

表1 治疗前后肘关节屈伸活动度与前臂旋转活动度比较（±s）

表1 治疗前后肘关节屈伸活动度与前臂旋转活动度比较（±s）

注：与治疗前相比，t=14.722，aP＜0.01；t=10.936，bP＜0.01

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2.3 不良反应发生情况 术后2例患者出现肘关节肿胀，1周之后消退；9例患者切口均为I期，无1例出现前臂神经功能障碍。患者术后随访6个月，所有患者X线检查显示骨折部位复位良好，愈合时间为7～20周，平均愈合时间为（11.0±5.2）周，无1例出现畸形愈合。

3 讨论

肘关节恐怖三联征一般采取侧副韧带修复、尺骨冠突骨折复位固定、桡骨头置换或复位的方法治疗，手术入路为肘内外侧联合入路，促进复位固定[6]。肘关节前方最主要的稳定的骨性阻挡结构为尺骨冠突，该结构能够有效防止肘关节后脱位。对尺骨冠突骨折进行内固定的主要工具有克氏针、钢丝、微型钛合金、及可吸收螺钉等，治疗时应根据患者病情选择合适的内固定工具。手术操作注意微创处理，避免剥离附着在骨块上的软组织，以免出现骨化性肌炎[7]。而桡骨骨折应选择小T型钢板、可吸收螺钉、空心钉及克氏针等进行固定。对于无法进行内固定的桡骨头骨折应选择桡骨头置换术，以保持结构稳定，维持生理张力，促进闹关节周围的韧带修复。术后应以石膏托固定肘关节屈曲90°及前臂中立位，行常规止痛、消肿及抗炎治疗，并及时开展功能康复锻炼，促进肘关节功能恢复。

本研究对9例患者根据骨折类型采用相应的治疗方法，术后及时开展科学的康复锻炼，患者的肘关节屈伸活动度与前臂旋转活动度比治疗前得到显著改善，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。9例患者的治疗效果比较理想，且术后并发症发生率比较低，因此根据肘关节恐怖三联征的骨折类型采用相应方法，并结合科学合理的术后治疗与康复锻炼效果比较理想，能够促进关节功能的恢复。

综上所述，肘关节恐怖三联征是复杂性与严重性损伤，治疗时应以恢复维持肘关节同心圆结构无痛活动与稳定性，并使得肘关节能够在功能活动范围内无痛进行。但由于本研究的病例较少，患者随访时间较短，因此对疼痛、关节炎等远期并发症的发生情况需要进一步研究证实。

[1] 匡新建，蔡航，鲍丰，等.肘关节恐怖三联征的手术治疗[J].中国修复重建外科杂志，2011，25(8)：964-967.

[2] 仲飚，罗从风，孙辉，等.肘关节“恐怖三联征”的手术治疗-改良手术技术及初步结果报道[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25(5)：401-404.

[3] 钟喜红，肖国庆，程劲，等.手术治疗“恐怖三联征”的短期疗效分析[J].中华关节外科杂志（电子版），2010，4(3)：352-356.

[4] 韩滔.肘关节“恐怖三联征”的手术方法及疗效分析[J].重庆医学，2013，42(26)：3156-3158.

[5] 林斌，杨少伟，郭志民.肘关节恐怖三联征[J].中国矫形外科杂志，2011，19(4)：284-288.

[6] 杨兵，蒋庭彪，韦家宁.手术治疗肘关节恐怖三联征15例的体会[J].广西医学，2013，35(1)：121-123.

[7] 饶放萍，高勇，欧阳绍明，等.肘关节”恐怖三联征”手术治疗临床研究[J].江西医药，2010，45(5)：434-444.