微创经皮肾镜取石术与经尿道输尿管镜取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较

肖利华

输尿管上段结石是泌尿外科常见疾病，手术是该病最确切的治疗方法，且首选体外冲击波碎石术（ESWL），但是对于嵌顿性结石ESWL治疗效果较差。而微创经皮肾镜取石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）与经尿道输尿管镜取石术（ureteroscopic lithotomy，URL）是近年来兴起的新术式。本研究对这两种术式治疗嵌顿性输尿管上段结石疗效进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月～2014年1月遂川县疾病预防控制中心收治的嵌顿性输尿管上段结石患者80例，均经病史询问、体格检查、B超及静脉肾盂造影等检查明确诊断。患者根据治疗方法不同均分为2组（n=40）。MPCNL组男31例，女9例，年龄18～70岁，平均年龄（45.6±7.3）岁；其中右侧输尿管结石27例，左侧13例；5例患者有ESWL史。对照组男32例，女8例，年龄20～73岁，平均年龄（44.7±6.9）岁；其中右侧输尿管结石25例，左侧15例；6例患者有ESWL史。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 MPCNL组行MPCNL治疗 选用连续硬膜外麻醉，先取截石位，于患侧插入F 4～7输尿管，并给予妥善固定。后取俯卧位，在C臂X线机的辅助定位下与腋后线和肩胛下角线的第11或12肋骨下行穿刺，于针管内置入斑马导丝至肾内集合系统，拔出穿刺针后将通道扩张至F 14～16，置入F 16 Peelaway鞘，引入Wolf F 8/9.8输尿管硬镜，在直视下经过肾盂插入输尿管，用气压弹道碎石机将结石击碎，并结合应用冲洗和取石钳钳夹的方法将结石取出。

1.2.2 URL组行URL治疗 麻醉方式同MPCNL组相同，取截石位，将Wolf F 8/9.8输尿管硬镜置入患侧输尿管，在硬膜外导管的引导下，液压灌注泵扩张输尿管管口，较小结石可直接用钳夹取出，较大结石用弹道碎石器碎石后取出，对于因液体灌注而导致反流回肾脏的结石可于术后3 d内行腹部平片（KUB）检查，必要时联合ESWL治疗。

1.3 观察指标 （1）对2组患者术后3 d和术后1个月的结石清除率和临床治疗成功率进行比较，以X线片上无结石影判定为结石清除，以结石碎至直径≤4 mm判定为临床治疗成功；（2）比较2组患者住院时间和住院费用。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 15.0统计学软件进行处理，正态计量资料采用“±s”表示；2组正态计量数据的组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组疗效比较 MPCNL组术后3 d和术后1个月的结石清除率分别为95.0%和100%，治疗成功率为100%，均明显优于URL组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组疗效比较[n(%)]

2.2 2组住院指标比较 对2组患者住院时间和住院费用的比较，URL组均明显小于MPCNL组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表2 2组患者手术指标比较（±s）

表2 2组患者手术指标比较（±s）

注：与URL组比较，aP＜0.05

组别 例数 住院时间(d) 住院费用(万元)MPCNL组 40 8.2±2.6a 1.2±0.7 URL组 40 5.4±1.7a 0.5±0.1

3 讨论

输尿管结石是泌尿外科的常见疾病，且多发生于中壮年，血尿是最常见的临床症状，并常伴有疼痛症状，根据病史、详细体格检查及影像学等检查可给予明确的诊断，而对于输尿管结石的治疗原则是不仅解除患者病痛，而且要尽可能的解除病因，防止结石复发[1]。临床一般将输尿管结石分为嵌顿性或非嵌顿性，一般将在结石近端存在中度至重度积水的患者定义为嵌顿性结石，该结石类型单独给予ESWL治疗结石清除率较低，疗效较差[2]。

而近年来随着微创技术的不断发展，MPCNL以其操作简单、创伤小、术中出血量少等优势被不断应用于各类上尿路结石的治疗[3]，其在嵌顿性输尿管上段结石的治疗中可先留置输尿管导管，避免了较大结石碎石块进入输尿管远端的可能，同时向输尿管内注水，可逆行冲洗，辅助取出结石，提高结石清除率[4]。同时，MPCNL经皮肾道通道仅扩张至F 16即可。因此对肾脏的损伤要小的多，并可有效避免术中大出血的发生[5]。本组40例行MPCNL治疗的嵌顿性输尿管上段结石患者术后3 d结石清除率达95%，临床治疗成功率为100%。

URL操作相对简单，创伤小等优势也被广泛应用于尿路结石的治疗，但是对于伴有肾积水的嵌顿性输尿管上段结石URL具有一定的局限性[6]。首先其结石清除率较低，单用URL治疗的结石清除率较低，这与冯滔等[7]研究结果一致。这可能与由于气压弹道碎石时，结石与碎块以反流入肾脏有关[8]。再次由于肾脏和输尿管具有一定的活动性，结石下段输尿管易扭曲成角，导致输尿管进镜困难，因此其治疗成功率较低。但辅助ESWL的治疗可增加其排出的机会，提高疗效[9]。

综上所述，URL治疗的住院时间较短，住院费用较低，因此且也存在侵袭性小，手术时间和住院时间较短的优势，同时URL尽管疗效相当差一些，但是联合ESWL可提高疗效。同时尽管MPCNL结石清除率高，但需经皮肾造瘘，因此仍存在一定的创伤[10]，因此MPCNL和URL两种术式治疗嵌顿性输尿管结石各存在优缺点，临床工作中可根据患者的具体情况灵活选用。

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[10] 张辉泽.两种方法治疗嵌顿性输尿管上段结石的临床疗效和安全性比较[J].当代医学，2013，19(13)：17-18.