介入治疗脑血管病患者凝血功能改变与临床效果分析

蒋世杰

介入治疗脑血管病患者凝血功能改变与临床效果分析

蒋世杰

目的 分析介入治疗脑血管病患者的凝血功能改变与临床效果。方法 将2013年2月—2014年3月住院治疗的99例缺血性脑血管疾病，并实施颈动脉支架置入患者作为研究组，将128例实施全脑血管造影患者作为对照组。于术前及术后1 d、3 d、5 d及7 d测定血小板计数(plt)、纤维蛋白原(Fg)、D-二聚体、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT) 及活化部分凝血活酶时间(APTT)。结果 研究组与对照组术后Fg及D-二聚体水平相比具有统计学意义(P<0．01)。研究组99例患者术后1 d的Fg及D-二聚体水平达峰值(P<0．01)，术后3 d均小幅降低，但与术后1 d水平相比无统计学意义(P>0．05)，随后逐渐下降，在术后7 d恢复至正常水平。结论 Fg与D-二聚体指标可以及时反映机体凝血纤溶程度，是评定机体凝血纤溶系统的重要指标， 具有较高的敏感性，在诊断血栓性疾病方面具有较大参考价值。

脑血管病；颈动脉支架成形术；介入治疗；凝血功能

缺血性脑血管疾病采用介入疗法较为普遍，但是介入疗法手术后出现的急性血管闭塞以及血管再狭窄等并发症限制了介入治疗的进一步应用[1-3]。除了细胞增生及血管弹性回缩以外，急性期支架内附壁血栓形成也是发生急性血管闭塞或血管再狭窄的主要诱因[4]。本研究分析颈动脉支架成形术前及术后不同时期各凝血指标水平变化，旨在寻找脑血管病介入手术患者凝血功能障碍的敏感指标，为脑血管病介入治疗提供理论参考。

1 资料与方法

1．1 临床资料 将我院2013年2月—2014年3月住院治疗的227例缺血性脑血管疾病患者作为研究对象。男性142例，女性85例。年龄44岁～76岁(55．5岁±7．8岁)。99例实施颈动脉支架置入患者作为研究组，将其中128例实施全脑血管造影患者作为对照组。163例原发性高血压患者伴糖尿病50例，伴高脂血症25例。102例糖尿病伴高脂血症34例。详见表1。

表1 两组患者临床资料对比 例

1．2 颈动脉支架成形术 99例术前晨给予75 mg硫酸氢氯吡格雷(波力维)，1次/日，晚上给予100 mg阿司匹林，1次/日，上述两种药物服用3 d～5 d。术前0．5 h肌肉注射0．1 g苯巴比妥(鲁米那)。开始手术后先静脉注射4 000 U肝素进行全身肝素化，再每1 h补加2 000 U肝素。对病变处送进支架， 支架位置调整适合后将其释放。术后经皮下给予0．4 mL的克赛注射液，2次/日，连续注射(3～5) d。再晨服75 mg玻利维，1次/日， 每晚服用100 mg阿司匹林，1次/日，连续服用6个月。

1．3 采集血液并检测 两组缺血性脑血管疾病患者分别在术前及术后的1 d、3 d、5 d、7 d空腹抽取3 mL静脉血，注入0．109 mol/L柠檬酸钠BD管内(3．2%枸橼酸钠1∶9)，通过离心收集血浆，选用比浊法测定血小板计数(plt)，选用PT演算法在全自动凝血仪检测，在波长880 nm下测定纤维蛋白原(Fg)，应用全自动凝血仪选用乳胶微粒增强免疫比浊法在波长405 nm下测定D-二聚体，采用凝固法在波长880 nm下测定凝血酶时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)及凝血酶时间(TT)。采用美国贝克曼-库尔特公司Advance全自动凝血仪及Labsystems Dragon Wellscan MK-3 全自动多功能酶标仪进行各相关指标检测。

2 结 果

2．1 两组患者24 h凝血指标检测 研究组与对照组术前的6项凝血指标比较无统计学意义；研究组与对照组术后的Fg及D-二聚体水平有统计学意义， 其他4项指标plt、PT、TT及APTT水平无统计学意义。详见表2。

表2 两组患者24 h凝血指标对比(x±s)

凝血指标 研究组 术前术后 对照组 术前术后plt(109/L)195.98±30.11202.13±32.54187.43±30.24197.32±30.44Fg(g/L)3.19±0.43 5.51±1.071)3.63±0.453.68±0.41D-二聚体(Lg/L)278.33±54.161169.38±200.191)271.56±52.76268.32±50.87PT(s)11.41±1.2212.51±1.4811.80±1.1111.60±1.31TT(s)13.82±1.1114.31±1.4613.90±1.3214.10±1.41APTT(s)31.09±1.6831.69±1.7629.60±1.4830.10±1.50 与对照组术后相比,1)P<0.01。

2．2 研究组各凝血指标术前术后时间关系 研究组99例颈动脉支架置入患者术后1 d的Fg及D-二聚体水平达峰值(P<0．01)，术后3 d均小幅降低，但与术后1 d水平相比无统计学意义，随后逐渐下降，在术后7 d后恢复至正常水平。其他4项指标plt、PT、TT及 APTT水平与术前相比无统计学意义。详见表3。

表3 研究组各凝血指标与术前及术后时间关系(x±s)

凝血指标手术前术后1d术后3d术后5d术后7dplt(109/L)195.71±31.22202.22±34.24201.61±33.77194.43±32.54196.77±33.21Fg(g/L)3.22±0.46 5.54±1.081) 5.29±1.031) 4.54±0.521)3.41±0.51D-二聚体(Lg/L)278.39±55.181177.25±201.111)1044.61±187.721)604.35±90.111)341.55±47.60PT(s)11.41±1.2112.51±1.5212.11±1.3111.82±1.4112.1±1.21TT(s)13.79±1.1114.29±1.5114.11±1.3213.92±1.2114.12±1.31APTT(s)31.11±1.7131.72±1.8131.93±1.9231.52±1.8131.33±1.62 与术前相比,1)P<0.05。

3 讨 论

介入疗法应用于缺血性脑血管疾病的治疗已较为普遍[5-8]。然而术后凝血与纤溶系统改变，机体对凝血与纤溶改变通过正负反馈机制以保持一种动态平衡。若某些内在或外在因素破坏了这一动态平衡将导致血栓或出血发生，故而神经内科应高度重视脑血管病介入术后凝血及纤溶改变情况，特别是护理人员需严密注视患者足背动脉搏动状况，观察肢体肌力的变化情况，注意加压包扎应松紧适宜，观察穿刺侧皮肤颜色，测定肢体温度，防范形成血栓[9]。严密注视患者是否存在局部出血，是否存在齿龈出血、鼻出血及皮肤黏膜的出血点，观察大小便颜色，护理人员应协助医生监测凝血功能变化。

凝血系统中的血小板是神经介入反应过程中最为重要的介质。颈动脉支架置入时球囊扩张成形以及支架置入对血管壁造成的创伤与局部微栓子脱落引发远端缺血将使血小板被激活[10，11]。介入手术引发动脉内膜创伤，暴露出内皮下胶原以及血小板黏附蛋白，诱发血小板血栓形成，使得损伤部位被封堵，此类血栓将扩展造成血管堵塞。除在球囊扩张及支架置入处有大量的血小板被激活以外，局部脱落的微栓子同样能够激活血小板。激活的血小板释放与聚集，将发挥促栓与促炎的作用。本研究显示支架置入后并未加速血小板活化，这是由于围术期应用了足量的玻利维、阿司匹林以及肝素等抗血小板药物，抑制血小板活化效果显著。Fg是由肝细胞合成并分泌的糖蛋白，其分子量为340 KD，它由6条多肽借助24个三硫键形成， 占血浆总蛋白的2．5%左右，其含量上升与炎症及血栓密切相关。通常血管内膜表面存在低水平的纤溶作用，在应激发生时导致白介素-2含量上升，在白介素-2影响下Fg的含量升高，继而打破了体内凝血及纤溶系统的动态平衡，提升血液黏稠度与血小板聚集性，加快了血栓形成[12]。Garg等[13]的研究结果显示，缺血性脑梗死患者的D-二聚体含量能够有效提示患者的病情进展程度。

本研究结果显示，颈动脉支架置入患者的Fg与D-二聚体两个指标均出现异常， 研究组颈动脉支架置入患者术后1 d的Fg及D-二聚体水平达峰值(P<0．01)，术后3 d均小幅降低，但与术后1 d水平相比无明显差异。这表明Fg及D-二聚体指标增高极快，具有较高的敏感性，可以及时反应出体内纤溶状况。PT、TT 及APTT三个指标在临床上常用于评价凝血因子[14]。本研究结果表明，颈动脉支架置入患者围术期上述3个指标无明显变化。这可能是由于上述3个指标发生异常一定要有凝血因子的充足消耗作为前提所造成的，所以，PT、TT 及APTT三个指标并不能体现出颈动脉支架置入患者的凝血功能变化。

颈动脉支架成形术后可出现凝血纤溶系统变化，若凝血活性提高而抗凝活性下降进而将引发纤溶亢进，将打破凝血纤溶系统平衡，造成局部血栓形成及血管狭窄而造成栓塞。常规的凝血检查指标体现机体凝血纤溶状况方面无能为力，而Fg与D-二聚体等指标则能够弥补其缺陷，具有较高的敏感性，可以及时指示机体凝血纤溶程度，是评定机体凝血纤溶系统的重要指标，在诊断血栓性疾病以及观察治疗效果方面意义重大。

对应用介入手术治疗脑血管病患者而言，通过分析Fg与D-二聚体等的水平变化，能够有效监测凝血纤溶活性变化，为对症处理提供重要的参考依据。

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(本文编辑 王雅洁)

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