196名临床医师对痛风饮食控制相关知识的问卷调查

李朝霞 李谦华 莫颖倩 韦秀宁 李艳华 郑东辉 戴冽

临床研究论著

196名临床医师对痛风饮食控制相关知识的问卷调查

李朝霞 李谦华 莫颖倩 韦秀宁 李艳华 郑东辉 戴冽

目的 了解临床医师对痛风饮食控制相关知识的掌握现状，为制定针对性的继续教育提供依据。方法对220名医师进行现场问卷调查，并对回收的问卷进行统计学分析。结果共收集196份有效问卷，12道饮食相关的问题所有医师正确作答（5.2±1.4）题，其中风湿科医师（n＝120）答题正确率明显高于非风湿科医师［n＝76，（5.5±1.4）题vs.（4.8±1.2）题，P＝0.001］。将正确作答超过5题（所有医师正确作答题数的中位数）定义为知晓，所有医师的知晓率为37.2%，其中风湿科医师明显高于非风湿科医师（46.7%vs.26.4%，P＜0.001）。大多数医师了解红肉、海鲜、内脏、饮酒及饮茶与痛风的关系。仍有32.1%的医师认为富含嘌呤的蔬菜对痛风不利，42.0%的风湿科医师及56.6%的非风湿科医师仍认为豆制品会升高血尿酸。仅有不到1／3的医师意识到富含果糖的水果、含糖饮料及果汁不利于痛风病情控制，仅32.5%的风湿科医师及26.3%的非风湿科医师了解低脂奶制品对痛风有利。Logistic回归分析结果显示继续教育是医师知晓饮食控制相关知识的影响因素。结论大多数医师对痛风饮食控制的知识还局限于传统的低嘌呤饮食，今后的痛风继续教育应加强更新的饮食控制相关知识在风湿科及非风湿科医师中的普及。

痛风；饮食控制；问卷；临床医师

痛风是一组以高尿酸血症为基础的临床综合征，包括痛风性关节炎、痛风石形成及痛风性肾病等，常伴发代谢综合征的其他表现如腹型肥胖、高脂血症、高血压病、2型糖尿病及心血管疾病。饮食控制是痛风非药物治疗的核心，其目的不仅是为了降低血尿酸水平、减少痛风急性发作，更重要的是促进及保持理想的健康状态，预防及恰当管理痛风患者的并发症［1］。以往痛风的饮食控制主要强调低嘌呤摄入，但新近的研究表明，严格的低嘌呤饮食降尿酸效果有限，实际操作可行性小，患者难以严格遵守，同时还发现一些高嘌呤含量的食物（如富含嘌呤的蔬菜、豆制品）并不增加血尿酸；相反，一些低嘌呤含量的食品（如富含果糖的水果及饮料）则对痛风存在危害。

痛风患者疾病相关知识主要来自于临床医师［2］。目前国内临床医师对痛风饮食控制相关知识的掌握情况能否反映当前更新的证据和观点尚未见报道。为此，2013年8月至12月我们通过问卷调查了解临床医师对痛风饮食控制相关知识的掌握现状，为制定针对性的继续教育提供依据。

对象与方法

一、研究对象

具备独立诊治患者资格且可能接诊痛风患者的风湿科医师及非风湿科医师。

二、问卷调查

自制调查问卷，内容包括医师的一般情况、对饮食控制的态度及常见食品的摄入与痛风病情控制的关系，后者包括日常生活中常见且研究证实与痛风病情密切相关的12种食物的选择题，备选答案的各选项代表了特定食物对血尿酸水平及痛风病情影响的几种截然相反的观点（问题及选项详见表2）。问卷主要在广东省风湿病学年会、各地区分会及痛风相关学术会议上派发，派发问卷前询问医师是否同意参加此调查以及是否已填写过该问卷，问卷仅派发给同意参加调查且未填写过该问卷的医师。每份问卷由答卷者匿名独立完成并现场收回，大部分医师在5～10 min内完成问卷。

三、结果判定

每份问卷中，以医师的一般情况及饮食问卷部分作答的题数分别超过总数的80%视为有效问卷，纳入统计分析。12种食物对痛风病情影响的正确观点是根据2012年美国风湿病学协会（ACR）关于原发性痛风的诊治指南及相关文献综合拟定［1，3］。若答卷者的答案与现行观点一致则视为正确，若与现行观点相悖、回答“不知道”或不答视为错误。若答卷者正确回答的题数超过所有答卷者正确作答题数的中位数则定义他（她）知晓痛风饮食控制相关知识。

四、统计学处理

所有统计分析均采用SPSS 13.0软件完成。连续型变量用±s、分类资料选择频率进行统计描述。组间比较，连续型变量采用t检验，无序分类资料采用χ2检验或Fisher确切概率法（其中作答结果分成正确与不正确进行二分类χ2检验），等级资料采用秩和检验。将医师的一般资料设置为自变量，若为数值变量转化为等级变量，应用多自变量Logistic回归模型分析饮食控制知识知晓的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、医师的一般情况

共发放问卷220份，回收201份，应答率为91.4%。回收的问卷中有1份未填写一般情况，有4份问卷饮食问卷作答的题数少于80%，因此共196份有效问卷纳入统计分析。来自56家医院的196名医师中，风湿科医师有120名（61.2%，包括20名中医风湿科医师），非风湿科医师76名（38.8%），后者包括骨外科医师36名（18.4%）、中医骨科医师5名（2.6%）、其他内科医师23名（11.7%）和其他相关专业医师12名（6.1%）。98.3%的风湿科医师和92.1%的非风湿科医师都对痛风感兴趣，见表1。

二、调查结果

1.总体情况

调查结果详见表2。12道饮食相关的问题所有医师正确作答（5.2±1.4）题，中位数为5.0题，风湿科医师正确作答（5.5±1.4）题，明显多于非风湿科医师的（4.8±1.2）题（t＝－3.562，P ＝0.001）。根据医师的职称分为4个亚组，风湿科、非风湿科医师各亚组作答情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。根据定义，医师正确作答的超过5题（所有答卷者正确作答题数的中位数）为知晓痛风饮食控制相关知识，所有医师的知晓率为37.2%，风湿科医师的知晓率明显优于非风湿科医师（46.7%vs.26.4%，χ2＝11.754，P＜0.001）。

关于医师对饮食控制的态度，仅56.3%的医师认为“饮食控制有利于痛风病情，患者需严格遵守”，38.0%的医师认为“虽然饮食控制对痛风病情有利，但痛风患者难以严格遵守”，仍有5.7%的医师认为“痛风已存在有效的药物治疗，饮食控制虽然有利但不必严格遵守”。

2.每道饮食题目的作答情况

75%以上的医师认为海鲜（Q2）、内脏（Q3）、饮酒（Q4）不利于痛风病情控制。62.2%的医师认识到红肉的摄入不利于痛风病情控制（Q1）。65.3%的临床医师了解饮茶对痛风病情控制影响不大（Q5）。

有32.1%的临床医师仍认为富含嘌呤的蔬菜对痛风不利，仅25.5%的医师了解蔬菜可降低血尿酸水平，且更多的非风湿科医师持有这一正确观点（Q9，P＝0.003）。不足1／3的临床医师意识到富含果糖的水果（Q10）、含糖饮料（Q11）及果汁（Q12）不利于痛风病情控制。仅32.5%的风湿科医师及26.3%的非风湿科医师了解低脂奶制品可降低血尿酸水平（Q7）。40.2%的风湿科医师及56.6%的非风湿科医师仍认为豆制品会“升高血尿酸水平，不利于痛风病情控制”（Q8），而仅7.6%的风湿科医师及11.8%的非风湿科医师掌握豆制品可以降低血尿酸。仅7.5%的风湿科医师及6.6%的非风湿科医师掌握咖啡可减低血尿酸水平（Q6）。

表1 风湿科与非风湿科医师一般情况的比较

表2 风湿科与非风湿科医师的具体答题情况 例（%）

续表 例（%）

续表 例（%）

三、痛风饮食知识知晓与否的影响因素

将医师的一般情况与饮食控制相关知识知晓与否进行Logistic回归分析，结果仅继续教育是临床医师知晓饮食控制相关知识的影响因素，而性别、年龄、工作年限、职称、最高学历、对痛风的兴趣、每个月诊治痛风患者的数量均不是知晓与否的影响因素，见表3。

表3 医师一般情况与痛风饮食控制知识知晓与否的Logistic回归分析结果

讨 论

2006年欧洲风湿病学联盟（EULAR）针对痛风的专家共识中指出，非药物治疗较药物治疗危害更小，花费更少，应当单独应用或与药物治疗联合，尤其适用于痛风的长期管理。痛风作为慢性病，成功的疾病管理需要患者良好的依从性。患者对疾病的错误认知会导致依从性不佳，而患者对疾病的认知多来自临床医师的健康教育。国内尚未见专门针对痛风饮食控制的医生认知问卷调查的报道。本研究调查了当前临床医师对痛风饮食控制的态度及对相关知识的掌握现状，我们的调查结果显示，尽管98.3%的风湿科医师和92.1%的非风湿科医师均对痛风感兴趣，但是仅56.3%的医师认为痛风患者应当严格遵守饮食控制，并且大多数临床医师所掌握的饮食控制策略是过时的错误观念，这将会导致患者的错误认知及不佳的依从性。

正确的痛风饮食控制应当是全面健康的综合策略。2012年美国风湿病学会（ACR）痛风指南对可能影响痛风病情的常见食物做了定性分类，第1类为避免食用，如过量饮酒、内脏、玉米、高果糖糖浆化的软饮料及食物；第2类为限制进食，如红肉（猪肉、牛肉、羊肉）、富含嘌呤的海鲜、自然糖份的果汁、含糖饮料、方糖及含糖点心、酒类；第3类为鼓励进食，如蔬菜和低脂或脱脂奶制品［1］。

研究表明，高嘌呤饮食不但会增加血尿酸水平，还可导致痛风急性发作，尤其是动物内脏。我们的调查发现绝大多数临床医师能够把握传统的危险因素，如动物内脏、饮酒等。果糖作为新兴危险的因素，临床医师尚未充分认识其危害。果糖在肝脏磷酸化会消耗三磷酸腺苷（ATP），同时消耗大量无机磷酸盐从而限制二磷酸腺苷向ATP转化，最终导致尿酸合成旁路途径的底物单磷酸腺苷生成增加；果糖还可通过增加胰岛素抵抗及循环胰岛素水平间接增加血尿酸水平［4］。很多果汁饮料及点心中都富含果糖，且这些食品在国内已经开始盛行，因此须引起临床医师的足够重视。

既往认为，海鲜的嘌呤含量较其他食品更加丰富，痛风患者应当严格禁食海鲜。其实部分海鲜嘌呤含量中等甚至较低，患者不必严格忌食。本调查结果显示，四分之三的医师坚持认为痛风患者应当严格限制海鲜的摄入，仅有不足五分之一的医师了解“嘌呤含量丰富者不利于痛风病情控制，而嘌呤含量低者影响不大”。研究表明，红肉也可升高血尿酸水平，长期摄入会增加痛风的发病风险，且红肉多富含饱和脂肪酸及胆固醇，对痛风常见的合并症不利。白肉包括常见的家禽及鱼虾等，其中家禽类的摄入与高尿酸血症的发病无关［5］。本调查发现，有三分之一以上的临床医师没有掌握红肉的危害。红肉是国人最主要的动物蛋白来源，临床医师应当指导患者限制该类食品的摄入，增加禽类及植物蛋白的摄入。含糖饮料及果汁也会增加血尿酸水平，长期摄入会增加痛风的发病风险［6-7］，因此2012年ACR痛风指南推荐限制该类食品的摄入。本调查发现，约三分之一的临床医师了解含糖饮料对痛风不利，但了解果汁也存在类似负面影响的临床医师不足五分之一。这些食品不是传统的高嘌呤食品，临床医师对其警惕性不够，在今后的临床工作中应当加强这方面知识的宣教。

多项研究表明，奶制品会降低血尿酸水平及痛风的发病风险，尤其是低脂奶制品，全脂奶制品的降尿酸作用文献报道不完全一致，可能与其中所含的饱和脂肪酸抵消了降尿酸作用有关［8］。在健康人体中的短期干预试验证实，摄入牛奶后血尿酸水平降低约10%［9］。本调查发现，不足三分之一的临床医师了解这一观点，绝大多数临床医师认为奶制品对痛风病情不会有明确影响。既往认为，富含嘌呤的蔬菜会增加血尿酸水平，不利于痛风病情控制。但最新证据表明，进食富含嘌呤的蔬菜并不增加血尿酸水平及痛风的发病率［5-8］。也有文献报道，蔬菜的摄入与高尿酸血症的发病呈负相关［10］。此外，短期干预试验表明进食大量的蔬菜可碱化尿液利于尿酸排泄，从而降低血尿酸水平［11］。本调查发现，仅极少数临床医师了解该知识点，且非风湿科医师作答的情况优于风湿科医师，可能的原因是风湿科医师比非风湿科的医师更了解某些种类的蔬菜嘌呤含量高，根据传统低嘌呤饮食的观念，风湿科医师主观认为“高嘌呤含量的蔬菜对痛风病情控制不利”，而不太了解蔬菜嘌呤含量的非风湿科医师则根据蔬菜利于人体健康的观念选择了“降低血尿酸，有利于痛风病情控制”。

本调查还涉及了指南中尚未提及但有证据表明其对痛风有明确影响的食品，包括水果、茶、豆制品及咖啡。已有大规模的研究表明，富含果糖水果的摄入量与痛风的发病率升高相关［6］。本次调查显示仅少数医师了解“富含果糖的水果会增加血尿酸水平，不利于痛风病情控制”。目前的证据表明，饮茶不增加血尿酸水平，与痛风患病无关［12］。大量饮茶可使患者充分水化，有利于尿酸排泄，这会对痛风病情控制带来间接益处。本调查显示，绝大多数医师并不认为饮茶与痛风病情控制有明确关系。既往认为豆制品富含嘌呤，痛风患者应限制食用。新近的研究显示，豆制品（包括豆浆）的摄入总量与高尿酸血症的患病率呈负相关［5，10，13］。可能的原因是豆类富含嘌呤可导致血尿酸合成增加，但也含有促尿酸排泄物质，且后者的作用更显著；另外，豆制品在制作的过程中会流失相当部分的嘌呤。此外，我国居民的主要蛋白质来源为动物食品，但后者常被列入避免或限制食用的种类，因此对于肾功能正常的痛风患者，豆制品也可作为饮食蛋白的重要来源之一。本次调查半数以上的医师仍认为，豆制品会增加血尿酸水平，不利于痛风病情控制。多项研究表明，咖啡可降低血尿酸水平，低咖啡因咖啡也与血尿酸水平呈负相关。本题正确率在12道题目中最低，可能的原因是咖啡在国内尤其是痛风的主要患病人群中老年人中并不盛行，未引起临床医师的关注。

上述调查结果显示，国内临床医师对痛风饮食控制知识的了解还局限于传统的低嘌呤观念，对新的危险因素和保护因素没有充分的认识。整体上看，风湿科医师比非风湿科医师的观点更接近最新证据，但风湿科医师的作答情况也不理想。痛风饮食控制知识了解不佳的可能原因包括：①痛风相关章节在本科教学中并未以重点课程的方式讲授，医学生们多是在今后的临床工作中通过自我学习或向上级医师请教获得相关知识；②痛风多是基于门诊的疾病，低年资的住院医师对痛风实践暴露不足；③痛风的继续教育不足，在过去几十年内治疗痛风的药物进展较慢，缺乏经济的推动，痛风的继续教育也未被列入优先地位；④国内对痛风饮食控制知识的重视不够，用中文发表的相关文献很少，2011年中华医学会风湿病学分会的痛风指南也仅强调低嘌呤饮食；⑤痛风患者可在多个专科就诊，而国内和国际上关于痛风的指南和共识多在风湿病学杂志上发表［14-15］。Logistic回归分析结果提示，继续教育是痛风饮食控制知识知晓的影响因素。非风湿医师接受痛风继续教育的机会不及风湿科医师多，从而导致非风湿科医师对痛风饮食控制知识的掌握不如风湿科医师理想。

总之，我们的调查结果表明国内大多数临床医师对痛风饮食控制的知识的了解不容乐观，大多数还局限于传统的低嘌呤膳食，对于更新的观点未能及时掌握，而继续教育可提高医师对该方面知识的正确认识，因此今后的痛风继续教育应加强饮食控制新观点及新证据在风湿科及非风湿科医师中的普及。

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Questionnaire survey of dietary knowledge for gout control by 196 physicians

Li Zhaoxia，Li Qianhua，Mo Yingqian，Wei Xiuning，Li Yanhua，Zheng Donghui，Dai Lie.Department of Rheumatology，Sun Yat-sen Memorial Hospital，Sun Yat-sen University，Guangzhou 510120，China

Objective To investigate the dietary knowledge for gout control acquired by physicians and provide evidence for establishing targeted education program.MethodsIn total，220 physicians participated in the questionnaire survey and valid questionnaires were collected.ResultsOne hundred and ninety six valid questionnaires were obtained.Among 12 items，all participants correctly answered（5.2±1.4）items on average.The mean accuracy rate of physicians in the rheumatology department（n＝120）was significantly higher compared with that of their counterparts from non-rheumatology departments（n＝76，5.5±1.4 vs.4.8 ±1.2，P＝0.001）.The participants were considered to acquire the dietary knowledge related to gout control if they correctly answered more than 5 items（median value of all participants：5 items）.The percentage of acquiring the dietary knowledge was 37.2%and the proportion of physicians in the rheumatology department was significantly higher than that of non-rheumatology counterparts（46.7%vs.26.4%，P＜0.001）.Most physicians were well informed about the relationship of red meat，seafood，organ meat，alcohol and tea drinking and gout.Still，32.1%of doctors considered purine-rich vegetables were harmful for gout patients.In addition，42.0%of rheumatology physicians and 56.6%of non-rheumatology counterparts thought soy products would increase blood uric acid level.Merely less than 1／3 of the participants were aware that fructose-rich fruits，sugar-sweetened soft drink and fruit juice were unfavorable to gout control.Only 32.5%of rheumatology physicians and 26.3%of non-rheumatology counterparts understood that low-fat dairy products were favorable for gout control.Logistic regression analysis revealed that targeted education program acted as a factor affecting the degree of acquiring the dietary knowledge related to gout control by clinicians.Conclusions A majority ofphysicians were merely aware of the effect of low-purine diet upon gout control and neglected the influence of alternative factors.Targeted education program should aim to update the content of dietary knowledge and educate more and more physicians.

Gout；Diet control；Questionnaire；Physician

2015-07-15）

（本文编辑：林燕薇）

10.3969／j.issn.0253-9802.2015.12.007

510120广州，中山大学孙逸仙纪念医院风湿免疫科

，戴冽，E-mail：liedai2004＠163.com