早期带管摄食管理对老年吞咽障碍患者拔管成功率及并发症的影响

吴 媛 陈树娣 梁腊梅

广州医科大学附属第五医院神经科，广州 510700

早期带管摄食管理对老年吞咽障碍患者拔管成功率及并发症的影响

吴 媛 陈树娣 梁腊梅

广州医科大学附属第五医院神经科，广州 510700

目的探讨早期带管摄食管理对老年吞咽障碍患者拔管成功率及并发症的影响。方法选取本科2013年2月～2014年8月收治的老年患者，将符合入选标准的住院吞咽障碍老年患者80例随机分为对照组和治疗组，各40例。对照组采用常规的鼻饲护理和吞咽功能训练方法。治疗组进行为期4周的早期带管摄食管理和4周的拔管摄食管理，包吞咽障碍动态评估、每餐进食前吞水试验、经口进水辅导、经口进食辅导、进食监测、误咽的预防、呛咳的处理、对照护者技能的培训。统计两组患者拔除胃管的成功率和并发症发生率。结果2个月后，治疗组的拔管成功率明显高于对照组(P＜0.05)，电解质紊乱、泌尿系感染等并发症发生率明显低于对照组(P＜0.05)。结论早期带管摄食管理能有效提高老年吞咽障碍患者拔除胃管成功率，降低拔管后发生误吸的风险，降低并发症发生率，从而大大减少因并发症增加的住院费用，并减轻因置管时间过长而带来的痛苦，提高了患者的生存质量。

早期带管摄食;老年患者;吞咽障碍

随着我国人口老龄化形势日益严峻，脑卒中、帕金森病、阿尔茨海默病等疾病呈日益上升趋势，该类患者往往伴有不同程度的吞咽障碍，吞咽困难是指不能安全地把食团从口运送到胃而发生误吸［1］，可引起液体缺失和营养不良，影响患者康复［2］，若处理不当或者不及时，容易造成患者机体营养代谢失调，还会导致肺炎，严重者可危及患者生命［3］。为保证患者营养的供给，避免水电解质失衡，减少肺部并发症的发生，提高其生活质量，延长其生命，该类患者往往通过胃管鼻饲营养，但长期留置胃管无疑会降低患者的舒适度和生存质量。为成功拔除胃管，降低拔管后误吸风险和各种并发症发生率，我科对该类患者在常规方法基础上，重视患者拔管前后摄食有关细节的管理，探讨其对患者拔管后成功率和并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年2月～2014年8月在本院入院的老年患者80例，患者均符合第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准［4］。将患者随机分为对照组和观察组，每组40例。对照组:男22例，女18例，年龄(58.78± 9.01)岁，文化程度:初中及以下10例，高中11例，大学19例。治疗组:男25例，女15例，年龄(60.47± 9.26)岁，文化程度:初中及以下15例，高中13例，大学12例。两组患者在年龄、性别、学历、病情严重程度、依从性等方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准

参考洼田饮水试验［5］评估吞咽功能，饮30 m l温水，Ⅰ级:能顺利地1次将水喝完；Ⅱ级:分2次以上喝完，无呛咳；Ⅲ级:能1次喝完，但有呛咳；Ⅳ级:分2次以上喝完，且有呛咳；Ⅴ级:常常呛住，不能将水全喝完。Ⅲ～Ⅴ级患者入选。

1.3 治疗方法

对照组:实施常规的鼻饲护理方法，每天按常规予以鼻饲4～6次，每次200～300 ml。胃管按日常规范予以维护；康复治疗师行吞咽功能日常训练，2次/d；评估吞咽能力，1次/d；洼田饮水实验评估2级以上者遵医嘱拔除胃管；对患者及照顾者进行宣教，取得积极配合；指导患者家属提供合适的食品；提供安静清洁的进餐环境；根据患者身体状况，适当调整食品构成，满足患者生理及活动需要。

治疗组:进行为期4周的早期带管摄食管理和4周的拔管摄食管理，包括吞咽障碍动态评估，在常规鼻饲护理的基础上强化训练，在患者入院后给予带管进食训练。成立由三方共同合作的团队，医生、康复治疗师、康复护士三专业共6人小组，每位患者实行三对一负责跟进制，持续评估，强化指导和护理及对照护者的健康教育，时间持续2个月。有文献报道，鼻饲的同时进行吞咽功能训练，不但可以有效预防吸入性肺炎的发生，而且可以及时预防咽下肌群废用性萎缩，最大限度促进吞咽功能的恢复［6］。具体流程如下。

1.3.1 拔胃管前口腔护理 每日晨晚用电动柔软小牙刷协助患者刷牙漱口，利用清洁口腔的时机刺激健侧颊部，活动腮部，把水吐出。根据患者是否呛咳适当增减漱口水量。

1.3.2 早期吞咽功能训练 由康复治疗师利用运动想象法对患者进行早期吞咽功能训练，运动想象是在大脑中想象指挥相应肢体(部位)进行运动，而不实际产生运动的一种思维过程［7］。有文献报道，运动想象疗法有利于脑卒中患者吞咽功能恢复脑卒中吞咽障碍患者早期进行吞咽功能训练，可防止咽下肌群发生废用性萎缩，加强舌和咀嚼肌的运动，提高吞咽反射的灵活性［8］，所以是否对患者实施早期训练是能否成功拔管及拔管顺利与否的重要因素。运动想象和实际运动具有相似的关联性脑激活，即参与运动想象的神经网络与参与实际运动的神经网络基本一致，因此，运动想象训练可以达到和真实运动同样的效果，可以实现运动技巧的学习［9］，且运动想象疗法一旦被患者掌握和认同，与其他康复治疗方法相比成本较低，可以不受环境、医务人员有无、治疗场地、鼻饲管使用和经费约束而自觉执行，无不良反应，操作简便，容易接受和掌握［10］。

1.4 拔管前后进食护理

①拔管前每餐进食前吞水试验；对于吞咽困难患者，能预测误吸风险、简单易行的、可反复进行的床边吞咽评估显得尤为重要［11］。多次呛咳患者者则完全鼻饲饮食。②拔管前后经口进水辅导；护士先向患者示范吞咽动作，让患者跟着练习数遍后，用20号棉棒往口腔健侧滴入1～2滴温开水，让患者慢慢吞下，若吞后呛咳不明显即逐渐增加，也可以根据患者口味使用汤汁代替温水训练，提高患者依从性。以上训练2次/d，15～30min/次。③拔管前后经口对患者进行指导，首先请患者利用运动想象法想象吞咽动作，同时利用自制小冰块或冰水刺激患者口腔，使其吞咽动作充分诱发，准备进食前先用温开水将22～24号大棉枝湿润(以压迫后不滴水为宜)，在患者咽颚部擦洗，将患者口腔内残留口水或痰液等清理后，再将液体饮料或汤汁按比例调制成糊状后食用，从健侧口腔放入食团，同时可视患者舌头反应情况来确定是否进行下一步刺激，例如匙背轻压等动作，通过防噎食吞咽技巧的训练可使食团内压增加，帮助患者最大限度地进行吞咽动作，防止食物进入气道［12］，以充分刺激患者的吞咽功能。进食前应指导患者把将头转向健侧，以利于舌头的控制，进食完成后棉棒蘸以温水擦拭口腔内，清除食物残渣，避免残留食物误入气道。④拔管前后进食监测［13］:设计表格，观察并记录患者每次进食前后呼吸形态、呼吸音、频次、询问患者是否有疲劳感，观察口腔内是否有痰液等口腔异物；详细记录每位患者每次进食时间、食物种类及量、进食后口腔内是否有食物残留及残留量的估算、需护士或照护者协助的程度及患者每日体重变化。最后，根据监测项目制成表，每位患者建册，以便个案追踪。一旦患者因出现异常情况未按要求进食或训练，要及时查找原因并分析，定期对个案进行回顾分析，根据个体情况调整方案。⑤误咽的预防:除每日做好口腔理外，要指导患者进行摄食-吞咽功能训练［14］，2次/d，5～10min/次。利用中频电脑治疗仪进行颈部物理电刺激:2次/d，8～10 min/次。康复治疗师给予患者颈部肌肉的按摩，每天两次，5～10min/次；指导患者进行深呼吸及咳嗽训练，每天两次，每次两组。⑥一旦发生呛咳，要及时处理，先按常规预防误吸方法对患者进行处理，床旁常规备用吸引器，必要时纤维支气管镜检查肺内残留。⑦拔管前后对照护者技能的培训:首先要评估照护者的照护能力，要求其相对固定，首先以授课的形式对照顾着进行统一的理论知识培训，再通过现场演示食物的调配方法、进食前体位准备、每次喂食的量及进食速度、出现误吸时的急救方法，最后，请照护者在医护各方在为患者进行训练、带管喂食时在旁观摩，最后让其在医护人员监督下进行操作3～5 d，直到能正确掌握，根据每位照顾者的能力给予针对性的强化训练学习。

1.5 观察指标

统计两组患者治疗后2个月吞咽障碍并发症发生率，以评价带管摄食管理的效果。

1.6 统计学方法

数据采用SPSS 15.0统计软件处理，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2个月后，治疗组各种并发症发生率明显低于对照组，拔管成功率明显高于对照组，差异有统计学意义P＜0.05(表1)。

表1 两组并发症发生率及拔管成功率的比较［n(%)］

3 讨论

老龄化逐步成为全球性的问题，我国人口老龄化更是日益加剧。经济快速发展，老年人的生活质量已被越来越多地重视。老年患者的吞咽障碍在康复治疗过程中由于长期留置鼻饲管而导致多器官功能衰竭、营养不良、生活意愿低下等问题很难解决。对该类患者进行正确评估和拔管前后摄食护理对降低其拔管后并发症发生率、维持其正常生命活动的运转，提升其生活质量极为重要。

老年患者由于多种疾病引发的认知等各方面功能障碍，其并发症发生率较其他年龄段患者多见，在住院的阿尔茨海默病患者中，有45%存在吞咽功能障碍［15］。吞咽功能障碍容易导致吸入性肺炎、脱水、体重减少、营养不良等并发症［16］。因为误吸而引发的感染，常表现为无症状的发热，其隐蔽性更强，危害更大，轻者加剧机体营养的消耗和脑氧的消耗，使患者营养状况不断恶化，同时不利于其他神经功能的恢复，甚至继发吸入性肺炎，严重危及患者的生命。患者安全来自于护理细节的管理，为了降低吞咽障碍并发症发生率，提高老年患者的生存质量，对进食中可能出现的误吸、误咽，甚至是呛咳、咳嗽的关注和处理显得尤为重要，同时还应让患者及照护者清楚地认识到摄食有关的细节都是关键。患者经口进食就是一种直接的吞咽训练，可促进其吞咽能力的恢复，而带管进行吞咽训练更有利于降低拔管后各种并发症发生率，避免二次插管，大大降低二次鼻饲置管率。两组经口进食患者吞咽能力都有不同程度提高，治疗组通过早期带管摄食管理和拔管摄食管理，进食变得更安全、容易，患者的依从性和配合程度大大提高，更重要的是增加了患者对拔管后自主进食的信心，故治疗组患者吞咽能力恢复较好，拔管成功率远远高于对照组。

由表1可以看到，通过对两组患者进行不同的辅导治疗，2个月以后，治疗组患者在拔管后出现电解质紊乱、吸入性肺炎、泌尿性感染、便秘等并发症的发生率显著低于对照组(P＜0.05)，说明通过对治疗组患者加强摄食细节的管理，关注个体差异性，有针对性地制订个性化摄食细节管理计划，在拔管前采取带管进食的方法，既保证了营养的供给，又达到训练吞咽功能的目的，减少了并发症的发生，提高了拔管成功率，进而改善了患者的生存质量。

本研究中除了做好摄食管理外，还在照顾过程中进行了心理干预，主动引导照护者，通过一对一培训指导，使其掌握规范的技巧，Lee等［17］的研究表明，许多脑卒中患者需要从他们的家属那里获得更多的支持，如果在常规治疗基础上加上心理干预，消除或减轻患者的情感障碍，将有助于其病情康复［18］，使患者在出院后能继续得到良好的家庭照顾，更体现了护理的延续性。

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Influence of early stage tubefeeding management on extubation success rate and com p lications of elderly patientswith swallow ing disorder

WU Yuan CHEN Shu-di LIANG La-mei
Department of Neurology,the Fifth Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University,Guangzhou 510700,China

ObjectiveTo investigate the influence of early stage tube feeding management on the extubation success rate and complications of elderly patients with swallowing disorder.MethodsThe elderly patients admitted into our department from February 2013 to August 2014 were selected,among them,80 hospitalized elderly patients swallowing disordermeeting the inclusion standard were random ly divided into control group and treatment group,and there were 40 patients in each group.Control group was given conventional nasal feeding nursing and swallowing function training method.Treatment group was given 4 weeks of early tube feedingmanagement and 4 weeks of extubation feedingmanagement including dynamic evaluation of dysphagia,water ingestion test before feeding at each meal,transoral water guidance,transoral feeding coaching,feeding monitoring,prevention of abnormal swallowing,bucking treatment and skills training for caregivers.The success rate and incidence rate of complication for stomach tube extubation of two groups was calculated respectively.ResultsAfter 2 months,the treatment group was higher than the control group in the extubation success rate (P＜0.05)and was significantly lower than the control group in the incidence rateof complication such as electrolyte disorder,urinary tract infection and so on (P＜0.05).ConclusionEarly stage tube feedingmanagement can effectively improve the extubation success rate of elderly patients with swallowing disorder,reduce the risk of aspiration after extubation,and reduce the incidence rate of complicatios to greatly reduce the hospitalization cost due to complications,and relieve the pain brought by overlong catheterization time and improve the quality of life in patients.

Early stage tube feeding;Elderly patient;Swallowing disorder

R473.5

A

1674-4721(2015)09(c)-0180-04

2015-04-07 本文编辑:许俊琴)