尼莫地平对外伤性蛛网膜下腔出血的临床疗效观察

刘斌 曾瑞亮 刘满昌 钟慧

瑞金市人民医院脑外科，瑞金 342500

尼莫地平对外伤性蛛网膜下腔出血的临床疗效观察

刘斌 曾瑞亮 刘满昌 钟慧

瑞金市人民医院脑外科，瑞金 342500

目的探讨尼莫地平对外伤性蛛网膜下腔出血的临床疗效，为临床诊治提供参考。方法收集南昌大学医学院一附院(进修期间)2014年1～8月收治的160例外伤性蛛网膜下腔出血患者，分为治疗组和对照组，各80例。对照组给予常规治疗，治疗组在对照组治疗基础上给予尼莫地平注射液治疗，动态监测并记录两组患者治疗前和治疗后3、7、14 d的GCS评分、颅内压和MCA流速，所有患者随访3个月，按GOS方法评估不良预后发生率。结果治疗后第7、14天，治疗组GCS评分高于对照组，颅内压低于对照组，两组差异有统计学意义(P＜0.05)；治疗后第3、7、14天，治疗组MCA流速低于对照组，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。随访3个月，无失访病例，治疗组良好恢复率高于对照组(61.2%vs 42.5%)，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。结论早期应用尼莫地平可明显减少CVS的发生，促进患者病情恢复，改善其预后，值得临床推广应用。

尼莫地平;蛛网膜下腔出血;临床疗效

外伤性蛛网膜下腔出血(traumatic subarachnoid hemorrhage，t-SAH)是颅脑损伤中比较常见的类型，可单独存在或与颅内其他类型损伤并存，容易发生并发症，且死亡率高［1］，20%～30%的t-SAH可诱发脑血管痉挛(cereberal vasospasm，CVS)、脑梗死、脑积水等严重并发症，影响患者的生活质量和预后［2-3］。关于蛛网膜下腔出血的治疗方式很多，尚存争议。本文主要探讨尼莫地平对t-SAH的临床疗效，为临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集南昌大学医学院一附院(进修期间)2014年1～8月收治的t-SAH患者，共160例患者纳入本研究，其中男性102例，女性58例，年龄16～81岁，平均46.2岁，入院时GCS 3～5分33例，GCS 6～8分72例，9～15分55例。将患者按随机数表法分为治疗组和对照组，各80例。

1.2 诊断标准

所有患者为t-SAH病例，经64排颅脑CT证实为蛛网膜下腔出血，血肿量＜30ml、无明显中线移位、未行开颅手术患者，排除动脉瘤破裂出血等其他因素导致蛛网膜下腔出血的患者。

1.3 治疗方式

对照组常规给予镇静、止血、脱水、保护胃黏膜、促醒、营养神经、预防感染等治疗；治疗组在对照组治疗基础上给予尼莫地平注射液(德国Bayer公司，50ml: 10 mg)微量泵泵入，体重＜70 kg或血压不稳的患者，首次剂量7.5μg/(kg·h)，耐受性良好血压无明显下降时，2 h后改为15μg/(kg·h)；体重＞70 kg的患者，首次剂量15μg/(kg·h)，2 h后如无不适可增至30μg/(kg·h)，每天静脉给药剂量24～48 mg。

1.4 观察指标

动态监测并记录两组患者治疗前和治疗后3、7、14 d的GCS评分、颅内压和大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)流速。采用美国强生公司Cadman颅内压监测仪及脑实质型颅内压传感器，监测颅内压；通过颞窗使用经颅多普勒超声(2 MHz脉冲探头)检测伤侧MCA流速。所有患者均随访3个月，根据GOS方法评估不良预后发生率，分恢复良好、轻残、重残、植物状态、死亡5种状态。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件包进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示(±s)，符合正态分布，两两比较采用t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后GCS评分的比较

治疗后第7、14天，治疗组GCS评分高于对照组，两组差异有统计学意义(P＜0.05)(表1)。

表1 两组治疗前后GCS评分的比较(分，±s)

表1 两组治疗前后GCS评分的比较(分，±s)

组别 治疗前 3 d 7 d 14 d治疗组(n=80)对照组(n=80) t值P值8.23±1.64 7.92±1.63 1.202 0.231 9.36±2.14 9.27±1.69 1.70 0.788 10.57±1.62 9.34±2.06 4.220 0.000 12.55±1.44 10.50±2.03 7.384 0.000

2.2 两组治疗前后颅内压监测值的比较

治疗后第7、14天，治疗组颅内压低于对照组，两组差异有统计学意义(P＜0.05)(表2)。

表2 两组治疗前后颅内压监测值的比较(mm Hg，±s)

表2 两组治疗前后颅内压监测值的比较(mm Hg，±s)

组别 治疗前 3 d 7 d 14 d治疗组(n=80)对照组(n=80) t值P值23.32±3.64 22.41±3.25 1.667 0.097 26.45±3.78 25.38±3.79 1.781 0.077 17.42±2.31 25.28±5.60 -11.574 0.000 11.98±2.78 15.59±1.90 -9.602 0.000

2.3 两组治疗前后MCA流速的比较

治疗后第3、7、14天，治疗组MCA流速低于对照组，两组差异有统计学意义(P＜0.05)(表3)。

表3 两组治疗前后MCA流速的比较(cm/s，±s)

表3 两组治疗前后MCA流速的比较(cm/s，±s)

组别 治疗前 3 d 7 d 1 4 d治疗组( n = 8 0)对照组( n = 8 0 ) t 值P 值1 3 3 . 0 9 ± 2 4 . 5 7 1 2 9 . 2 9 ± 1 9 . 3 1 1 . 0 8 8 0 . 2 7 8 1 2 6 . 5 8 ± 1 8 . 4 8 1 3 6 . 8 9 ± 2 1 . 5 1 -3 . 2 5 2 0 . 0 0 1 1 0 7 . 7 0 ± 1 1 . 5 0 1 1 9 . 9 7 ± 1 5 . 6 2 -5 . 6 6 1 0 . 0 0 0 1 0 1 . 1 0 ± 9 . 6 7 1 1 0 . 3 5 ± 8 . 5 5 -6 . 4 1 3 0 . 0 0 0

2.4 两组患者预后情况的比较

随访3个月，无失访病例，治疗组良好恢复率高于对照组(61.2%vs 42.5%)，两组差异有统计学意义(P＜0.05)(表4)。

表4 两组患者预后情况的比较［n(%)］

3 讨论

CVS是中、重型颅脑损伤患者常发生的征象，多提示预后不良，是导致患者病残和死亡的主要原因［4］。t-SAH早期大量钙离子进入脑神经细胞、胶质细胞、血管平滑肌细胞和微血管内皮细胞，导致胞质中游离的钙浓度异常升高，从而诱发CVS，导致脑缺血、脑肿胀，颅内压升高，颅内压升高又会加重脑缺血，因此，钙超载可能是导致神经元死亡的最后通路［5-6］，如何保证伤后未受损的脑组织得到足够的血液供应，避免不可逆性损害的产生是改善疗效和预后的关键。尼莫地平属于第二代双氢吡啶类钙拮抗剂，呈脂溶性，易通过血-脑脊液屏障而作用于脑血管及神经细胞，可选择性扩张脑血管，增加脑血流量的同时而不影响脑代谢，其通过减少钙离子向缺血的神经内流和改善微小侧支循环来防治t-SAH后CVS［7］。

有研究显示，t-SAH出现CVS的时间多为伤后48 h，于5～7 d达到高峰［8］，因此，早期药物干预对患者预后影响较大。本研究中入院明确诊断后立即给予尼莫地平微量泵入，结果显示，治疗后第7、14天，治疗组GCS评分高于对照组，颅内压和MCA流速低于对照组(P＜0.05)，表明早期应用尼莫地平治疗后于第7天病情得到改善。颅脑损伤使大量血液进入蛛网膜下腔，释放的血管活性物质，如氧合血红蛋白和内管内皮生长因子等，可引发CVS，加重脑水肿和脑梗死，颅内压也随之增高［9］，创伤后短期内发生的CVS与脑血管的直接损伤有关，而伤后数天出现的CVS则是由血液成分刺激导致［10］，MCA流速和颅内压升高与患者的疾病严重程度相关［11］，李洛阳等［12］的研究认为，尼莫地平治疗t-SAH可显著降低患者的MCA流速。王毅等［13］认为，尼莫地平可减低CVS发生率，改善MCA流速，意识状态于治疗后第7天开始恢复明显加快，颅内压降低明显，这些与本研究结果一致。

本研究所有患者均随访3个月，结果显示，治疗组良好恢复率高于对照组 (61.2%vs42.5%)(P＜0.05)。动物实验研究［14］显示，尼莫地平能明显改善免症状性脑血管痉挛继发脑损伤的神经症状。张先闯等［15］使用尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血，结果显示，治疗组的相关并发症发生率明显低于对照组。张哲英等［16］对12篇RCT进行Meta分析结果认为，尼莫地平治疗t-SAH优于常规治疗方式，尼莫地平治疗组的病死率，不良预后发生率，CVS发生率都低于常规治疗组，与本研究结果一致。

综上所述，早期应用药物干预是治疗t-SAH的关键，尼莫地平可明显减少CVS的发生，促进患者病情恢复，减少相关并发症的发生并改善预后，值得临床推广应用。

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Clinical curative effect observation of nimodipine for traumatic subarachnoid hemorrhage

LIU Bin ZENG Rui-liang LIU Man-chang ZHONG Hui
Department of Cerebral Surgery,Ruijin People′s Hospital,Ruijin 342500,China

ObjectiveTo evaluate the clinical curative effect of nimodipine for traumatic subarachnoid hemorrhage to provide reference for clinical diagnosis and treatment.Methods160 patients with traumatic subarachnoid hemorrhage treated in the First Affiliated Hospital of Medical School of Nanchang University from January 2014 to August 2014 were collected.Patients were divided into treatment group(n=80)and control group(n=80).Control group received conventional therapy and treatment group received nimodipine injection treatment on the basis of conventional therapy.GCS score,intracranial pressure and MCA flow velocity before treatment,and after 3,7,14 days treatment in patients of two groups was dynamically monitored and recorded respectively.All patients were followed up for three months,the incidence rate of bad prognosis was assessed according to the GOS scoremethod.ResultsAfter 7,14 days treatment,GCS score in treatment group was significantly higher than that of control group,and intracranial pressure was lower than that of control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).After 3,7,14 days treatment,MCA flow rate of treatment group was lower than that of control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).Patients were followed up for 3months,no caseswere lost,the rate of good recovery in treatment group was significantly higher than that of control group(61.2%vs 42.5%,P＜0.05).ConclusionEarly application of nimodipine can significantly reduce the incidence of CVS,promote recovery of the disease and improve prognosis in patients,and it isworthy of clinical promotion and application.

Nimodipine;Subarachnoid hemorrhage;Clinical efficacy

R743.35

A

1674-4721(2015)09(c)-0070-03

2015-06-24 本文编辑:许俊琴)