内镜联合腹腔镜治疗老年胆囊结石合并胆总管结石的临床效果

冷梅清

江西省上饶市立医院消化内镜室，江西上饶 334000

内镜联合腹腔镜治疗老年胆囊结石合并胆总管结石的临床效果

冷梅清

江西省上饶市立医院消化内镜室，江西上饶 334000

目的探讨内镜与腹腔镜联合治疗老年胆囊结石合并胆总管结石的临床效果。方法选取2012年3月～2014年12月本院收治的130例老年胆囊结石合并胆总管结石患者作为研究对象，采用随机数字表法分为研究组和对照组，各65例。研究组采用内镜下乳头括约肌切开术(EST)+取石网篮取石术+腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗，对照组采用传统开腹胆囊切除术+胆总管切开取石T管引流术。比较两组的手术时间、术中出血量、排气时间、肠鸣音恢复时间、住院时间及并发症发生率。结果两组的手术时间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。研究组的术中出血量显著少于对照组，排气时间、肠鸣音恢复时间及住院时间显著短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。研究组的并发症发生率为9.2%，显著低于对照组的24.6%，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论内镜与腹腔镜联合治疗老年胆囊结石合并胆总管结石效果显著，具有创伤小、出血少、并发症少及恢复快等优点，可促进患者早日康复。

内镜;腹腔镜;胆总管探查;胆囊结石;胆总管结石

胆囊结石合并胆总管结石是临床常见病和多发病，随着年龄的增加，患者发生胆囊或胆管癌变的风险会相应增高。老年患者身体耐受力差，基础疾病多，手术风险高，治疗时个体差异明显，术后易出现多种并发症，病死率较高［1］。传统开腹手术创伤大、恢复慢。内镜联合腹腔镜治疗胆囊结石合并胆总管结石在临床中被广泛应用，其保持了胆系的正常生理功能，术后恢复快，并发症少，结石取净率高，尤其适用于高龄危重患者［2-3］。本研究选取本院收治的老年胆囊结石合并胆总管结石患者作为研究对象，旨在探讨内镜与腹腔镜联合治疗老年胆囊结石合并胆总管结石的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年3月～2014年12月本院收治的130例老年胆囊结石合并胆总管结石患者作为研究对象。入选标准:①均经B超、CT、磁共振等检查确诊；②患者及家属签署知情同意书；③排除血液系统疾病、肝内胆管结石或狭窄及严重肝肾功能不全等。采用随机数字表法将入选患者分为研究组和对照组，各65例。研究组中，男40例，女25例；平均年龄(76.4±7.2)岁；病程2个月～21年；合并高血压病21例，冠心病12例，糖尿病8例，慢性支气管炎11例。对照组中，男37例，女28例；平均年龄(76.9±7.3)岁；病程1个月～22年；合并高血压病20例，冠心病14例，糖尿病9例，慢性支气管炎7例。两组的性别、平均年龄、病程及基础疾病等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

研究组采用内镜乳头括约肌切开取石术(EST)+取石网篮取石术+腹腔镜胆囊切除术(LC)，积极完善术前准备，行经十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查确定胆管解剖结构，胆总管结石大小、数目和位置，使用乳头电切刀在导丝引导下，于11～12点处切开乳头括约肌。对于结石＜0.5 cm、数量3～5枚者，行乳头中切开，再行取石网篮或取石球囊取石术；结石直径0.5～1.5 cm、数量＜3枚者，行乳头中-小切开加扩张球囊扩张乳头再行取石网篮取石术；结石直径＞1.5 cm者，采用机械性碎石后清除，仔细检查有无残余结石及活动性出血，内镜术后2～5 d，复查血尿淀粉酶不升高，行LC治疗。

对照组积极完善术前准备，常规开腹行胆囊切除术，术中行胆囊管插管胆道造影，发现胆总管结石，行胆总管切开取石T管引流术，术后3～4周行T管造影无异常后即拔除。

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量、排气时间、肠鸣音恢复时间及住院时间的比较

两组的手术时间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。研究组的术中出血量显著少于对照组，排气时间、肠鸣音恢复时间及住院时间显著短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)(表1)。

表1 两组手术时间、术中出血量、排气时间、肠鸣音恢复时间及住院时间的比较(±s)

表1 两组手术时间、术中出血量、排气时间、肠鸣音恢复时间及住院时间的比较(±s)

组别 n 手术时间( m i n)术中出血量( m l)排气时间( h)肠鸣音恢复时间( h)住院时间( d)研究组对照组t 值P 值6 5 6 5 6 2 . 4 ± 1 5 . 2 5 9 . 7 ± 1 0 . 6 1 . 1 7 4 7 ＞0 . 0 5 5 2 . 8 ± 1 5 . 5 6 8 . 4 ± 1 6 . 3 5 . 5 9 1 5 ＜0 . 0 1 2 4 . 4 ± 1 2 . 3 4 1 . 5 ± 1 2 . 1 7 . 9 9 0 3 ＜0 . 0 1 1 6 . 2 ± 7 . 6 2 3 . 3 ± 7 . 9 5 . 5 7 6 4 ＜0 . 0 1 9 . 2 ± 2 . 4 1 3 . 5 ± 2 . 9 9 . 2 0 9 6 ＜0 . 0 1

2.2 两组并发症发生率的比较

研究组的并发症发生率为9.2%，显著低于对照组的24.6%，差异有统计学意义(χ2=5.4714，P＜0.05)(表2)。

表2 两组并发症发生率的比较［n(%)］

3 讨论

胆囊结石合并胆总管结石是临床常见病，表现复杂多样，最典型的临床表现是上腹绞痛和对穿性背痛，寒战、高热和随后发生的黄疸三大组症状［4］，若未及时有效解除梗阻，可导致感染加剧，发生重症急性梗阻性化脓性胆管炎(ACST)、全身毒血症甚至中毒性休克，病死率高［5］。唐应明等［6］的研究显示，传统开腹胆囊切除术与胆总管切开取石T管引流术创伤大、术后恢复慢，再加上老年人基础疾病多，生理功能储备下降，手术风险很大。EST未行胆总管切开探查，不受腹腔粘连和年老体弱等限制，不需放置T管引流，对腹腔内脏干扰较少，术后恢复快，不易发生胆总管狭窄、胆漏、肠粘连及肠梗阻等并发症。对胆管炎患者留置鼻胆管引流，可很快解除胆道梗阻，降低胆道压力，改善机体内环境，减少内毒素吸收，防止术后胆总管狭窄或胆漏［7-8］。吴健等［9］的研究结果显示，EST+LC手术创伤小，术后恢复快，可重复性较好，有效避免了开腹手术后的创伤，减少了胆道逆行感染的可能，避免了长期带T管导致的水电解质紊乱，尤其适用于有合并症的老年胆石症患者［10］。黄峻松等［11］的研究显示，高龄、高危胆管结石患者需详细评估病情，了解结石的分布、数量、大小等情况，制订个体化综合治疗方案，严密监测生命体征，积极处理围术期合并症，尽量保护好心、肺、肝、肾等重要器官的功能。EST在处理胆总管结石中有其注意事项，取石要尽可能快，止血彻底，术后常规应用生长抑素；对于取石困难的患者，可暂行鼻胆管引流分次取石，避免长时间操作［12-13］。ERCP+EST后观察24～48 h或等并发症治愈后再行LC较佳。高龄患者行LC时气腹压宜设定在10～12 mmHg，建立和撤销气腹时宜缓慢，以减少气腹对患者生理功能的干扰及对胆囊的牵拉；分离胆囊管时应紧靠胆囊壶腹部及胆囊交界部，防止损伤副肝管、胆总管等［14-15］。本研究结果显示，两组的手术时间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。研究组的术中出血量显著少于对照组，排气时间、肠鸣音恢复时间及住院时间显著短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；研究组出现切口感染、粘连性肠梗阻、胆汁性腹膜炎、肺部感染、胆总管结石残留等并发症的发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，与吴兆平等［16］的研究结果一致，提示内镜与腹腔镜联合治疗老年胆囊结石合并胆总管结石效果满意，安全可行。

综上所述，内镜与腹腔镜联合治疗老年胆囊结石合并胆总管结石效果显著，具有创伤小、恢复快等优点，值得临床推广应用。

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Clinical effect of endoscope combined with laparoscope in the treatment of elderly patientswith gallstone and choledocholithiasis

LENGMei-qing
Digestive Endoscopy Room,Shangrao Municipal Hospital of Jiangxi Province,Shangrao 334000,China

ObjectiveTo explore the clinical effect of endoscope combined with laparoscope in the treatment of elderly patients with gallstone and choledocholithiasis.Methods130 elderly patients with gallstone and choledocholithiasis from March 2012 to December 2014 in our hospitalwere selected and randomly divided into the research group and the control group according to the random number tablemethod,65 cases in each group.The research group was treated with endoscopic sphincteropapillotomy (EST),basket extraction of stone removal and laparoscopic cholecystectomy(LC),the control group was treated with the traditional open cholecystectomy combined with choledocholithotomy-T-tube drainage.The operation time,intraoperative amount of bleeding,exhaust time,time of borborygmus recovery,hospital stay and the incidence rate of complication in two groups was compared.ResultsThere was no significant difference of the operation time between two groups(P＞0.05).The intraoperative amount of bleeding in the research group was less than that in the control group,the exhaust time,time of borborygmus recovery,hospital stay in the research group was shorter than that in the control group,with significant difference(P＜0.05).The incidence rate of complication in the research group was lower than that in the control group,with significant difference(P＜0.05).ConclusionEndoscope combined with laparoscope in the treatment of elderly patients with gallstone and choledocholithiasis is significant,which has the advantages of less trauma,less bleeding,less complications and quicker recovery,can enhance patient′s early recovery.

Endoscope;Laparoscope;Common bile duct exploration;Gallstone;Choledocholithiasis

R657.4+2

A

1674-4721(2015)09(c)-0036-03

2015-05-15 本文编辑:祁海文)