不同尖端定位技术对PICC置管术后并发症的影响

2015-01-03邓君玲周莲清

中南医学科学杂志 2015年2期

关键词：右心房置管尖端

叶沙,邓君玲,倪虹,周莲清,李洁

(湖南省肿瘤医院妇瘤科,湖南长沙410013)

不同尖端定位技术对PICC置管术后并发症的影响

叶沙,邓君玲*,倪虹,周莲清,李洁

(湖南省肿瘤医院妇瘤科,湖南长沙410013)

目的通过比较2种不同尖端定位技术对PICC置管后并发症的影响,为临床PICC置管提供更好的思路。方法采取回顾性研究方法,从2013年6月～11月在本院行PICC置管的肿瘤患者入选100例,ECG定位组采取心房内心电图引导PICC尖端定位术置入PICC导管,入选病例为49例;X线定位组采取常规方法置管后到放射科做胸部X线定位,入选病例为51例。比较两组并发症的发生情况。结果两组的总并发症发生率分别为8%和65%(P＜0.05)。结论借助Ⅱ导联P波心电图变化开展PICC尖端定位术,可有效指导临床PICC置管和提高PICC置管安全性,可明显降低置管后并发症的发生率。

PICC置管术; 导管尖端定位; 并发症

目前,一次性无菌经外周穿刺中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)置管术在反复或长期静脉补液患者,尤其是需多次化疗的肿瘤患者中广泛用[1]。由于整个穿刺过程是盲穿,导管容易发生异位,很难保证每次都一次性到位,易导致静脉血栓、静脉炎、导管异位、局部皮肤感染等并发症[2],可直接影响患者的临床疗效[3]。当前为尽量延长导管使用时间和有效降低PICC置管引发的并发症,一般在上腔静脉(superior vena cava,SVC)末端,即邻近SVC与右心房入口处进行PICC导管尖端置管[4]。美国INS指南指出上腔静脉下1/3至上腔静脉与右心房连接处为中心静脉导管尖端的最佳位置。目前,临床观察导管尖端定位的技术有胸部X线摄片、超声技术、DSA技术和心电图引导高P波[5]。本院主要采用胸部X摄片和心房内心电图(ECG)引导技术,现将两种不同PICC导管尖端定位技术的置管后并发症发生率进行了比较,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选择2013年6月～11月在本院确诊为恶性肿瘤行 PICC置管患者100例,平均年龄49.57±1.57岁,其中≤50岁18例,40～50岁42例,30～40岁 31例,≥30岁 9例,平均身高165.00±7.15 cm,平均体重66.57±7.67 kg。文化程度:大专及以上16例,高中、中专23例,初中44例,小学及以下17例。疾病诊断:肺癌24例,消化道恶性肿瘤27例,妇科恶性肿瘤49例。纳入标准为年龄＞20岁且需周期性输注化学药物或高渗性脱水剂的患者,同时排除血管评分≥4分,或有凝血机制障碍、颈肩部手术或有心脏疾病的患者,比如室性早搏、室性心动过速、心房纤颤、传导阻滞、肺源性心脏病、安装有心脏起搏器等可能引发心电图P波改变的患者[1]。ECG定位组49例采用心房内心电图引导PICC尖端定位技术置管,X线定位组51例采用胸部X线摄片PICC导管尖端定位技术置管。患者的性别、年龄、体重、身高、疾病构成以及文化程度在两组中均无明显差异(P＞0.05)。

1.2 心房内心电图(ECG)引导PICC尖端定位技术

1.2.1 物品准备迈瑞8000监护仪、贝朗经外周中心静脉导管(PICC导管)、贝朗心内连接转换器,可来福正压接头、10.0 cm×11.5 cm 3M贴膜及皮尺各1个、电极片3个、20 mL注射器、无菌肝素盐水20 mL、无菌手套。

1.2.2 原理按照姚辉等[1]方法,借助心内连接转换器把静脉内心电图转换为体表心电图,在心电监护下直接观察心脏P波的电生理改变。PICC尖端定位判断:①PICC尖端位于SVC以外时,体表心电图无异常改变;②PICC尖端进入SVC内时,体表心电图出现特征性的高尖P波;③PICC尖端进入右心房时,体表心电图P波达高峰,超过R波,当PICC导管进入右心房后,高峰P波回落,当至右心房中部时,则可出现负向P波。

1.2.3 操作方法遵医嘱并签署患者知情同意书,置管前详细告知患者PICC置管目的、术中注意事项以及可能出现的并发症,操作者为两名具有同等PICC资质的静脉治疗护士。评估:核对医嘱;查对知情同意书;操作者自身准备合格;用物准备齐全;用物质量合格;环境合格,患者无穿刺禁忌症。操作前准备:测量部位用75%乙醇进行清洁,于双侧锁骨下和左侧胸大肌体表皮肤各贴1个电极片,并将心电监护仪调至Ⅱ导联以模拟标准肢体导联[1]。预测置管长度,记录测量数值,再次查对。静脉穿刺:常规消毒与铺巾穿刺部位后进行穿刺,穿刺成功后送入导入鞘。送管:缓慢、匀速送管,当导管将要送入锁骨下静脉中段时,嘱咐患者将头转向穿刺侧,使其下颌尽量靠近肩部,如患者过瘦或无意识,可请助手在其对侧用掌侧沿穿刺侧锁骨内侧进行压迫,缩小锁骨下静脉与颈静脉之间的锐角以防止导管发生异位,估计导管通过锁骨下静脉进入头臂静脉时,再嘱咐患者将头转向穿刺对侧,送管至预长度[1]。心电连接:成功穿刺后,导管末端通过心电导线与心内连接转化器连接,再将心内连接转化器与心电监护导联(标准Ⅱ导联右上肢电极RA)相连,调节扳动转化器开关,切换体表心电图和静脉内心电图,密切观察心电图Ⅱ导联P波变化[1]。尖端定位:切换心电图后,继续送管,同时观察患者P波变化,当导管尖端进入右心房时,可见高尖的P波;置管过程中若无P波的改变,应考虑导管异位,重新退管至P波改变[2]。将导管尖端从右心房回退至上腔静脉时,P波恢复正常后,导管继续后退2～3 cm至最终正确的位置,上腔静脉距离右心房2 cm处,匀速2 cm/min撤出导丝,退保护套,撤分裂鞘,固定导管,连接20 mL生理盐水注射器1付,抽回血后用生理盐水脉冲式冲管,接正压接头[2]。判断标准:参照John等[6]的报道,腋静脉内为导管尖端位于圆肌下缘与第一肋外侧缘间,锁骨下静脉内为导管尖端位于第一肋外侧缘至胸锁关节间,头臂静脉内为导管尖端位于胸锁关节至右侧支气管角间,SVC内为导管尖端位于右侧支气管角与心影右侧缘间。SVC与右心房交界处是SVC与右心房凹面重叠影的顶点[7]。导管尖端位于SVC内以及SVC与右心房交界处时视为位置正常,而导管尖端在下列任意位置时均判定为导管异位,如腋静脉、头臂静脉、锁骨下静脉及颈内静脉内等[1]。固定和整理用物体外导管采用O型或S型固定方式,再次查对项目,妥善安置患者,向患者及家属交代有关注意事项,清理相关用物,洗手,做好记录。

1.3 胸部X线摄片PICC导管尖端定位术

X线定位组PICC置管方法、步骤与ECG定位组相同,但不进行心电图定位,操作护士完成穿刺后固定导管,将病人送至放射科,进行X线定位,如导管尖端异位或未达预定位置,回操作间再次重新送管,如此反复进行。

1.4 指标观察

比较采用不同尖端定位方法置管后,其并发症的发生率。

并发症:①局部皮肤感染:表现为穿刺点皮肤周围有红肿、硬结、渗出物、疼痛感、痒感;②静脉炎:穿刺同侧肢体肿胀或者沿血管路径出现红、肿、痛等改变;③血栓发生:液体输入不流畅、不滴或出现明显肢体肿胀等;④导管脱出异位:患者胸闷、心悸、心律失常等。

1.5 统计学方法

数据的统计采用SPSS13.0统计软件进行分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。计数资料采用χ2检验,以率表示。

2 结果

采取心房内心电图引导PICC尖端定位术置入PICC导管,发现PICC置管患者并发症发生率为8%,明显低于X线定位组(P＜0.05)(见表1)。

表1__两组患者置管期间并发症发生情况的比较(例,%_)_

3 讨论

大量研究表明,当导管尖端位于腔径较小的非中心静脉部位(如外周静脉、锁骨下静脉或头臂静脉)时,局部皮肤感染、局部静脉炎、血栓形成和导管堵塞等并发症的发生率明显增高[8-10]。为提高导管尖端到位率,Hellerstein等[11]于1949年就开始通过观察心房内ECG的P波变化来判定CVC尖端的位置,并在X线下得以证实。国内相关研究也证实CVC置管时ECG可出现特征性P波变化,实时监测P波变化对CVC的位置判断具有较强的实用价值[12]。Smith等[13]和冯比龙等[14]进行了心电图高P波引导PICC定位的研究,他们认为导管尖端位于最大P波振幅部位或略后撤0.5～1.0 cm可确保PICC置管尖端定位准确。本研究结果显示,ECG定位技术可将PICC置管并发症由65%降低至8%。ECG尖端定位术可降低PICC置管的并发症。

静脉血栓是PICC置管中最危险的并发症,严重危及生命。静脉血栓形成的主要因素是血管内膜的损伤,此外也与患者血流速度、血管壁厚度和血管内膜光滑度有关。然而,整个PICC置管过程为盲穿,无法了解血管内膜的情况,只能依靠操作者用手触摸血管弹性去感知,在操作过程中容易损伤血管内膜,导致有血栓形成。因此,PICC尖端定位成功与否显得至关重要。而ECG定位技术可精确定位PICC尖端在上腔静脉中1/3靠近右心房连接处,由于上腔静脉血流量大,2 000～2 500 mL/min,药物在此处可被充分稀释,同时导管尖端位于此位置还可以保证导管与静脉壁平行,自由的漂浮在静脉内,减少对静脉的刺激,减少机械性静脉炎、静脉血栓、静脉穿孔的发生[15]。本研究两组的静脉血栓发生率分别为0%和14%,ECG定位组明显低于X线定位组,两组比较差异有显著意义。

静脉炎是PICC置管另一常见并发症,其发生率约2.6% ～9.7%[16],形成的主要原因是置管血管选择不当(如穿刺不到位、操作中导管回扯或牵拉等)或操作中导管前端损伤了血管内壁[17-18]。本研究显示无论是导管操作因素还是穿刺部位的选择,其相关观察指标均有明显的差别。并发症的发生率ECG定位组明显低于X线定位组(4.1%比17.6%,P＜0.05)。其结果说明,在 ECG的引导下置入PICC导管,根据P波振幅变化监测PICC尖端位置,切实可行,可以达到实时监测和随时调整的目的,在一定程度上避免反复回扯或牵拉导管,减少对血管的刺激,从而降低静脉炎的发生,这与文献[20]报道一致。

局部皮肤感染也是PICC置管后的常见并发症之一,常给PICC置管患者造成痛苦。常规胸部X线摄片是目前导管尖端定位的主要标准,但该方法对于发生导管异位的患者往往需要再次送管,而后再行X线检查,若出现反复多次异位,反复操作,极易引起血管内膜损伤和皮下组织的损伤,不仅增加感染的风险,也增加了患者的痛苦[20];而心房内心电图引导的PICC尖端定位技术可立即纠正导管位置错误,始终保持无菌状态,不需要重复穿刺,一次到位,避免了多次送管,可降低感染的风险,增加了患者的舒适度,从而提高了肿瘤患者的生活质量[21]。因此ECG置管定位术值得临床推广。本研究中两组的局部皮肤感染率分别为2.0%和17.6%,ECG定位组明显低于X线定位组,两组比较差异有显著意义。

导管尖端异位通常有两种情况,①穿刺成功后,X线检查PICC尖端在上腔静脉以外的位置;②穿刺成功后,首次X线检查导管尖端在上腔静脉内,但留管期间导管尖端移行至上腔静脉以外的位置[21]。导管尖端异位很可能导致患者心律失常、液体渗漏或肢体肿胀等并发症的发生[22]。研究表明因导管异位入右心房或右心室而引发心包填塞,以致导致死亡是PICC导管尖端异位最严重的并发症[23]。国内导管尖端异位发生率相关报道为6.7%～34.2%[24-25],本研究两组导管尖端异位发生率分别为ECG定位组1例(2.0%),X线定位组8例(15.8%),ECG定位组明显低于X线定位组,差异有统计学意义。导管尖端异位的发生增加了PICC常见并发症的发生率,如静脉炎、血栓、导管相关性血流感染以及导管置入过程中引起的胸闷、心悸、心律失常等,甚至可造成更严重的并发症[5],如导管误入颈静脉可发生化疗药物致后组脑神经受损、致死性心脏压塞[26]。

ECG引导的PICC尖端定位技术操作简便,而且在导管放置的过程中可实时监测,随时进行调整。只有正确指导PICC置管方向,确保PICC尖端定位准确,降低置管后局部皮肤感染、静脉血栓形成、静脉炎和导管异位等并发症的发生,才能提高PICC置管安全性,并将该技术推广于临床。但ECG定位术选择上有一定局限,如心律失常患者及安装起搏器的患者尚不能使用该技术。无论如何,心房内心电图引导将是PICC尖端位置定位的发展趋势。

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R473.73

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.02.030