CT对胰腺实性假乳头状瘤的临床诊断价值：26例病例报告

（中国医科大学附属第一医院胃肠外科，沈阳 110001）

CT对胰腺实性假乳头状瘤的临床诊断价值：26例病例报告

Significance ofCTfor ClinicalDiagnosisofSolid Pseudopapillary Tumor of Pancreas：A Reportof26 Cases

李阔，盛伟伟，周建平，李昱骥，孔凡民，董明

（中国医科大学附属第一医院胃肠外科，沈阳 110001）

分析手术治疗的26例胰腺实性假乳头状瘤患者的CT特征，并与病理对照。胰腺实性假乳头状瘤的CT表现具有一定的特异性，通过影像学分析结合病史，可以做出正确的术前诊断。

胰腺肿瘤；胰腺实性假乳头状瘤；CT；诊断

胰腺实性假乳头状瘤（solid pseudopapillary tumor of the pancreas，SPTP）是一种少见的良性或低度恶性的胰腺肿瘤，占全部胰腺肿瘤的0.13%～2.7%，胰腺外分泌肿瘤的1%～2%［1］。外科手术是目前主要的治疗方法，预后良好。本文就SPTP患者的CT表现进行分析探讨。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集我院2009年12月至2013年10月期间手术确诊为SPTP的26例患者的临床资料。其中男性3例，女性23例，男女比例1∶7.7。年龄14～63岁（平均37.5岁）。16例以腹痛为首发症状就诊，7例为体检时发现，2例为治疗其他疾病时偶然发现，还有1例以血尿为首发症状就诊。本组患者中5例未进行肿瘤标记物检测，18例肿瘤标记物检测未见异常；余者1例CA125为44 U/mL（正常值上限为35 U/mL）；1例CA199为49 U/mL（正常值上限为27 U/mL），甲胎蛋白为32 μg/L（正常值上限为7 μg/L）；1例癌胚抗原为4.75 μg/L（正常值上限为4.3 μg/L）。所有病例均无恶病质症状。

1.2 方法

所有病例均采用我院64排螺旋CT检查，肘静脉注入对比剂100 mL，注射速度为2～3 mL/s。观察平扫、动脉期（20～25 s）及延迟期（100～120 s）的CT影像特征，包括肿瘤位置（胰头、胰颈、胰体、胰尾）、大小、形状（圆形、卵圆形、贝壳形、分叶形）、包膜（完整、中断、无包膜）、囊实比（囊性为主、实性为主、囊实相当）、生长方式（外生、浸润、膨胀）、与周围组织关系、血管侵袭、转移、胰导管直径、淋巴结改变、强化方式、出血、钙化，并结合病理探讨CT影像学特点与病理之间的关系。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 CT特征

所有病灶均为单发，6例位于胰头，1例位于胰颈，6例位于胰体，11例位于胰体尾，2例位于胰尾。瘤体的长轴为2.2～12.2 cm，平均直径为6.1 cm。其中，2.2～4.0 cm的8例，4.1～6.0 cm的6例，6.1～8.0 cm的7例，8.1～10.0 cm的3例，10.1～12.2 cm的2例。

病灶为圆形16例，卵圆形6例，分叶状4例（其中1例表现为哑铃型）。包膜完整者20例，不完整者3例，无包膜者3例。20例包膜完整的病例中，平扫CT多不能明确分辨出包膜结构。CT增强后，病灶与周围组织形成了清晰的分界（图1A），术中观察及术后病理均证实包膜完整。20例表现为膨胀性生长，2例为外生生长，4例为浸润生长（病理证实为恶性）。膨胀与外生生长主要表现为周围组织器官及血管的压迫。其中2例包绕血管，但并未见血管塌陷，血管造影也未见血管受侵。4例浸润性生长的病例中，1例为胰腺内部浸润，1例侵袭左肾，1例侵袭胃、横结肠及部分小肠，还有1例侵袭横结肠系膜与脾静脉。所有病例均无远处淋巴结转移。

3例表现为胰导管轻度扩张。其中2例肿瘤位于胰头，1例位于胰体。所有病例均未见活动性出血。本组有5例存在钙化。其中3例位于肿瘤内部，呈粗大样钙化，并聚集成团。另外2例表现为边缘钙化，呈现“蛋壳征”（图1B）。

17例患者表现为囊实混杂影（图1C），虽于不同层面上囊实比例略有差异，但并未表现出绝对的优势比。6例患者以实性成分占主体，3例患者以囊性成分占主体。除1例患者增强后无强化外，其余患者均表现为实性部分轻度强化，而囊性部分几乎无强化。肿瘤实性部分平扫CT均值为（38.1±5.0）HU，动脉期CT均值为（56.3±11.9）HU，延迟期CT均值为（66.4±14.1）HU。肿瘤平扫CT值与动脉期和延迟期CT值有统计学差异（P＜0.05），而动脉期和延迟期CT值比较无统计学差异（P=0.79）。肿瘤部分的强化一般低于正常胰腺组织，可表现出明显的边界。外周强化一般大于内部，呈渐进性特点。

2.2 手术及病理结果

26例患者均行手术治疗，其中接受胰十二指肠切除术4例，胰体尾切除术8例，保留脾脏的胰体尾切除术9例，肿瘤局部切除术4例，胰尾及脾切除1例。术后病理均证实为SPTP。大体标本切面呈分隔、出血坏死、囊性变。镜下可见肿瘤存在完整或不完整包膜。瘤细胞大小一致，片状聚集，沿血管轴心呈假乳头状排列。

图1 SPTP的3个特征性影像

3 讨论

3.1 肿瘤概述

1959年Frantz首次报道SPTP，并将其命名为胰腺良性或恶性乳头状肿瘤，而后学者又使用过其他一些描述性的名称。直至1996年，WHO根据国际统一的组织学分类将其命名为SPTP［2］。当出现局部浸润及转移等现象时，则诊断为实性假乳头状癌。SPTP好发于年轻女性，本组26例患者中女性患病率达88.5%，其中又以20～40岁最多。通常SPTP以良性肿瘤常见，但也有少部分的表现为恶性。有研究表明［3］，当男性或老年人患SPTP时，更易表现为恶性。病理学上，SPTP内部呈现沿血管分布的假乳头状结构。囊性处为远离血管的瘤组织的缺血坏死灶。

SPTP患者多缺乏特异性的临床表现，本组患者绝大多数就诊的原因为腹痛和体检时偶然发现。本组6例位于胰头的患者中，无1例以黄疸为临床症状，提示SPTP很少引起胆道梗阻，另有2例伴有轻微的胰管扩张。该病的血清学检查一般无异常，本组进行肿瘤标志物检查的21例患者中，18例未见异常表现，其余3例也仅见轻微的升高。因此，本组病例肿瘤标志物变化无助于诊断。

SPTP患者的手术切除率可达95.7%［4］，胰腺远端的肿瘤亦可采取腹腔镜下切除［5］。即使存在侵袭及转移，手术也可获得较好效果，放化疗效果并不确切［6］。由于SPTP的亚临床性及临床表现的非特异性，使得早期发现及术前确诊非常困难。目前临床医生通过对影像学检查来早期发现及评估SPTP寄予厚望。

3.2 CT特征

SPTP多为单发包块，好见于胰体尾部，通常位于胰头部的肿瘤直径相对较小，而位于胰体尾部的肿瘤直径相对较大。本组病例中，胰头颈部肿瘤平均直径为4.6 cm，胰体尾部肿瘤平均直径为6.7 cm。虽然有研究表明［7］，当肿瘤的直径超过5 cm时肿瘤更易表现出恶性的生物学行为，但在本组患者中并无此倾向。

SPTP多存在完整的包膜，平扫时不易被观察，增强后包膜处首先强化且强化程度最高。多数时候SPTP包膜的完整性提示着肿瘤的侵袭性。包膜完整的SPTP为良性，不完整或无包膜时极有可能为恶性［8］。也有文献报道［9］包膜完整的SPTP患者发生了肝转移。本组患者中，20例包膜完整的患者均表现为膨胀或外生性生长，而6例包膜中断或无包膜的患者中只有2例表现为膨胀性生长，其余4例均为浸润性生长。

SPTP是一种恶性度较低的肿瘤。恶性SPTP的主要表现为周围组织的侵袭，较少发生远处转移及淋巴转移。若出现转移，则多发生在肝脏。即使发生了脏器转移，淋巴结也多无异常。这提示SPTP很可能通过血行转移，而非淋巴转移。本组26例患者均无转移。少数CT上看到的淋巴结肿大，也都为反应性增生所致。3例局部浸润中，2例发生在与胰腺相毗邻的胃、小肠、结肠、肠系膜、脾静脉处，还有1例包膜不完整的患者，肿瘤直径12.2 cm，侵袭左肾，导致血尿，而其他脏器未见异常。以上说明恶性SPTP以局部浸润为特点。

胰导管因胰头处的压迫而轻度扩张的发生率低，亦无特异性。即使较大的恶性SPTP也很少引起胰管扩张［10］。病理证实，肿瘤内部囊性部分多为坏死、出血所致，但CT检查中，很少见活动性出血。尽管有学者认为［11］瘤内出血为SPTP的一个较为特征的表现，但本组26例患者中均未出现。

钙化为SPTP较为特异的影像学特征，且钙化形式多样化，多位于肿瘤周边，团簇样或线条样聚集。研究表明［12］，分散的小钙化仅出现在良性的SPTP中，而粗大聚集的钙化可同时出现在良、恶性的SPTP中。本组病例钙化率为19.2%（5/26）。钙化多表现为粗大钙化，同时有2例患者表现为边缘蛋壳样钙化。

SPTP中囊实成分没有特异的比例，因其病理特征而表现出不同，实性主导、囊实混合、囊性主导均可见于肿瘤之中。但相对来说，以囊实混合多见。本组病例亦如此。实性成分可能呈弥漫条索样分布于囊性成分之中（常被称作“浮云征”），也可能将囊性成分包绕其中，形成一个囊性池，还可能囊实呈偏心性分布，各占据肿瘤的一侧，这主要跟内部的血供有关。因为囊性成分为坏死组织，所以血供相对较差的部位囊性成分相对较多。实性成分则依附于血管周围。

在本组病例中，肿瘤的强化均低于正常胰腺组织，一般起自周边，表现出逐渐向内填充的趋势。囊性成分无强化，周边强化程度最高，内部实性成分延迟期CT值多高于动脉期。有学者认为［13］，肿瘤内部的纤维组织玻璃样变为这种延迟强化的基础。增强剂进入这种纤维组织与被清除的速率均较其余部分慢，导致这种延迟强化特点。

本组病例提示，除少数不典型病例外，SPTP的CT表现具有一定的特征性：（1）位于胰腺包膜完整的膨胀性生长的低密度包块，多无周围侵袭，无血管侵袭，无其他脏器转移。（2）内部表现为囊实混合密度，尤其当实性成分以点状存在囊性成分中，或成索条状分隔囊性成分。（3）增强后病灶强化低于周围组织且分界清，囊性部分无强化。外周最先强化且CT值最高，实性成分轻度强化，有时位于实性成分轴线上可见血流样强化，延迟期强化强于动脉期。（4）可能出现病灶边缘钙化或蛋壳样钙化。

3.3 鉴别诊断

SPTP需与胰腺其他病变相鉴别，常见的有胰腺癌、胰腺假性囊肿和一些囊实性肿瘤。当肿瘤直径偏小且以实性成分为主时，影像学易与胰腺癌混淆。胰腺癌表现为浸润性生长的胰腺占位，临床症状与体征明显。可有明显的腹痛、黄疸、恶病质，肿瘤标志物也多明显增高。胰腺假性囊肿多继发于其他胰腺损伤之后，囊内无分隔。相对常见的胰腺囊实性肿瘤包括黏液性囊腺瘤、导管内黏液乳头腺瘤、无功能内分泌肿瘤等［14］。黏液性囊腺瘤几乎以囊性成分为主，表现为较大的单房厚壁囊肿，偶尔分隔与边缘附壁结节。导管内黏液乳头腺瘤主要表现为胰导管扩张，并且囊性成分通常与胰管相通。无功能内分泌肿瘤当伴有内部坏死时与SPTP表现极为相似，通常不易区分。需注意其囊性成分通常略多于实性成分。强化后，周围组织强化程度高于胰腺。对于胰腺占位性病变，术前不能排除恶性者，不能因一味强调术前诊断而失去手术诊疗时机。

综上所述，SPTP的CT表现具有特征性，结合病史术前多能明确诊断。

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（编辑陈姜）

R735.9

A

0258-4646（2015）04-0375-03

李阔（1989-），男，硕士研究生.

董明，E-mail：cmudongming@sohu.com

2014-12-24

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