囊性肝包虫病的CT诊断

袁雁雯，凯撒尔，管文举(北京市第一中西医结合医院放射科，北京 0006;新疆和田县医院放射科;通讯作者，E-mail:yyw035@63．com)

肝包虫病是人畜共患寄生虫病，该病为畜牧业地区的一种流行病，主要分布于新疆、甘肃、青海和内蒙古等畜牧业发达地区，在内地较为少见，新疆为该病高发区之一［1］。本病主要表现为肝脏单发或多发囊性病变，合并病变破裂者少见，对其征象的认识内地医生尚缺乏。笔者收集了23例经手术病理和临床证实的囊性肝包虫病，回顾性分析本病及其发生破裂的CT影像表现，提高对本病及合并症的认识。

1 材料与方法

1．1 材料

本组资料收集新疆和田县医院2005-01～2012-12经手术病理及临床化验确诊的23例肝包虫病，其中男性15例，女性8例，最小年龄23岁，最大年龄63岁，平均42．05岁。临床表现:本组病史最短7 d，最长20年，患者主要以“右上腹部隐痛不适”及“发现右上腹部包块”就诊，部分病人伴有恶心、呕吐等症状。3例患者未出现明显临床症状，仅因体检时B超发现肝内占位而就诊。4例为肝包虫病术后，复诊时发现复发。1例伴有明显胆道梗阻症状入院。23例中16例有明确牧区生活史。

1．2 方法

所有病例均经酶联免疫吸附试验或手术证实。CT扫描机采用东芝4排螺旋CT，所有病例均行平扫，8例做增强扫描，层厚和层间隔5-8 mm，重建2 mm。扫描参数:管电压120 kV，管电流200-300 mA，矩阵512×512。增强扫描使用对比剂(碘海醇，350 mgI/ml)90-120 ml静脉团注，注射流率3．0-3．5 ml/s，动脉期、门静脉期和实质期分别延迟18-22 s、55 s和80 s扫描。扫描后行MPR(冠状面、矢状面)观察分析病灶。

2 结果

2．1 一般资料

23例肝包虫病共有病灶45个，直径约2-13 cm不等，形态为圆形、类圆形、分叶状，32个分布在肝右叶，13个分布在肝左叶。其中单房型囊性病变5例，共有病灶5个;多房型囊性病变9例，共有病灶23个;实变钙化型2例，共有病灶5个;混合型2例，共有病灶4个;并发症合并破裂型5例，共有病灶8个。CT术前正确诊断率95．6%(22/23)。

2．2 CT 表现

图1 单房性肝包虫病

肝包虫病以单发或多发囊性病变表现为主，后期可出现钙化;当合并发症时，表现为内/外囊的破裂。本组病例中5例显示单房囊性病变(见图1)，CT表现为边界清楚、内部均匀囊性病变，CT值在10-35 HU之间，2例可见囊壁线状钙化。9例多房囊性病变(见图2)，CT表现为较大母囊内可见多个大小不等的子囊，子囊漂浮于母囊基质中，囊液的密度低于母囊，呈“车轮状”、“桑葚状”排列。实变钙化型2例，CT表现为肝实质内单发或多发分布的团块状、斑片状钙化影。混合型2例，病灶同时包含有囊性病变(单发/多发)和实质钙化，在低密度囊液中可见条索状或斑片状钙化影。合并并发症5例，其中内在性破裂3例，2例可见内囊破裂，囊液进入内、外囊之间，形成“套囊征”改变;1例囊壁塌陷，收缩皱折，内囊漂浮于囊液中，呈“飘带征”、“百合征”改变(见图3)。交通性破裂1例，肝包虫破裂并与胆道相通，可显示胆道扩张。直接性破裂1例，肝包虫破裂入胸腔内，形成包裹性胸腔积液。

图2 多房性肝包虫病CT影像学表现

图3 肝包虫并发症之一内在性破裂

3 讨论

肝包虫病是一种人畜共患的寄生虫病，常发生在西北畜牧业发达地区，内地较为少见。病理上分为由细粒棘球蚴绦虫引起的囊型包虫病和由泡状棘球蚴引起的泡型包虫病。其中98%是由细粒棘球蚴绦虫引起的囊型包虫病，仅1%-2%是由泡状棘球蚴引起的泡型包虫病［2］。肝包虫病可累及肝、肺、脑、肾、腹腔，其中70%-80%寄生在肝脏［3］。本组病例仅讨论由细粒棘球蚴绦虫引起的囊型肝包虫病。

3．1 囊性肝包虫病的病理及临床

囊性肝包虫病有其特殊病理学基础，以及发生、演变的过程。肝包虫病常在儿童期就已经发生感染了，在成年后发病。当病变长得较大或合并有感染时，患者可有临床症状而就诊，少数患者可在查体时偶然发现。临床上常以腹痛、右上腹不适、右上腹包块等前来就诊，超声是诊断肝包虫的首选检查。

囊性肝包虫病由囊壁和囊内容物组成。囊壁分为外囊及内囊。外囊为纤维性包膜，内囊由虫体本身构成，囊壁厚薄与囊肿形成时间有关，一般为3-5 mm，最厚达10 mm，除非内外囊分离，影像学一般不显示。囊壁明显增厚或有不同程度钙化时，CT可较清楚显示囊壁。囊性病灶在生长过程中，内囊不断生长出含头节的生发囊，生发囊脱离内囊后形成子囊，子囊的出现使囊肿呈多房性，形成了包虫囊肿的特征性表现即“囊内囊”。一般在感染的前3个月囊肿生长速度较为缓慢，3个月后囊肿的生长速度明显加快，这可能与包虫对机体产生免疫抑制有关，这个时期囊肿的钙化也明显增加［4］。钙化是机体对异体的机化作用，其存在是包虫病史较久，虫体趋向衰亡的一种表现。文献报道，钙化是包虫病病理特征之一，且肝包虫的钙化比率是所有脏器中最高［5］。

3．2 囊性肝包虫病及其并发症的CT表现

有作者依据包虫发育的不同阶段而将其影像学上分为单房型、多房型、实质钙化型和混合型4种类型［6］。单房型为肝包虫的早期表现，表现为肝内单发或多发大小不一、类圆形、圆形或分叶状囊性灶，CT值接近水的密度。囊性病灶伴囊壁钙化是单房型肝包虫的特征性表现。如果囊壁没有钙化，影像学表现与肝囊肿很难区别。本组有1例单房性肝包虫术前诊断为肝囊肿。周东海等［6］认为肝包虫囊肿因其囊液内含有蛋白质等成分，CT值高于单纯肝囊肿可作为二者鉴别诊断的参考。另外囊壁的显示为其主要鉴别点。有作者报道CT对单房型包虫病变囊壁显示率为75%，病变可表现为囊壁不连续，局部囊壁外常可见少量液体，包虫囊肿较大时，不像肝囊肿那样圆，局部常有皱缩［7］。本组资料显示5例单房型肝包虫，有3例囊性病灶的密度在20-30 HU之间，明显高于水的密度;有2例病灶的形态欠规则，边缘有皱缩切迹。4例病灶增强后囊壁明显强化。笔者认为结合单房型肝包虫囊肿的密度、形态和增强特点，会提高单房型囊性肝包虫病的CT诊断正确率。多房型是包虫病所具有的特征性表现，CT表现为母囊内有数个大小不等子囊，多个子囊的存在使整个病灶呈现“蜂房征”或“车轮征”、“桑葚征”改变，子囊的密度总是低于母囊的密度具有诊断特异性［8］。肝包虫病由于病程长、发展缓慢，后期出现钙化，囊性肝包虫病具有较高的钙化率，文献报道为30%-90%不等。CT表现为囊肿壁呈弧形或蛋壳样、厚薄不一的钙化，部分囊实质内见无定形条状或片状钙化，本组肝包虫钙化率为26%(6/23)。CT在诊断合并钙化的肝包虫病有明显的优势。

肝包虫破裂为其主要并发症，临床上病情严重者可以引起休克而危及生命。包虫破裂分三型:内在性、交通性、直接性［9］。内在性破裂指内外囊分离，或内囊破裂液体进入内外囊之间，呈“双边征”、“天幕征”等改变;如内囊破裂漂浮在囊液上，表现为“飘带征”或“百合征”。内在性破裂见于单房性包虫病变，只有内囊的破裂，其内容物限制在外囊内，一般不合并感染。交通性破裂指包虫内容物和胆道相通，是最常见的类型。交通性破裂和直接性破裂主要见于多房性囊性病变。文献报道交通性破裂术中发现很多，但术前影像诊断较少［10］。本组1例诊断交通性破裂，是在病灶邻近见到明显扩张的胆管。CT很少能直接显示在胆道系统内有包虫物质存在。因此如囊肿破裂后不引起明显的胆道扩张，CT很难做出术前诊断。直接破裂见于内囊和外囊的同时破裂，使囊内容物溢入腹膜腔、纵隔或经膈肌入胸腔，偶尔可破入结肠。肝包虫病破裂合并继发感染较多，常继发于交通性破裂和直接性破裂［11］，CT表现为囊肿壁增厚、边界不清、囊内见气体及气液面、密度不均，增强扫描后囊肿壁明显强化。囊内见到气体不是HHD破裂感染的特征性表现，仅表明囊肿有破裂。CT检查确诊HHD破裂合并感染仍有一定的局限性。

肝包虫病的首先诊断为B超检查，超声和CT检查对单纯性、含子囊型及内囊膜剥离的包虫诊断价值近似，但对破裂、感染和实变钙化弥漫结节型的包虫则以CT检查更为优越［12］。虽然MRI对囊壁、纤维间隔的显示强于CT，但从本病的综合诊断中可见钙化为其主要表现，而MRI在显示钙化方面远不及CT［13］，对合并钙化的肝包虫病 CT有明显的优势。CT结合三维重建技术可以更好地显示肝包虫囊肿与胆道、血管的关系。本组资料显示CT术前正确诊断率达95．6%(22/23)，说明CT对各型肝包虫均有较高的诊断价值。

总之，CT平扫结合增强扫描和三维重建技术，能准确诊断囊性肝包虫病，更好地明确肝包虫囊肿与肝脏血管、胆道、胸腹腔之间的关系，为临床治疗提供重要的指导作用。在临床医疗工作中，应将CT作为肝包虫病的最佳检查手段。

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