小剂量胰岛素和重组人粒细胞－巨噬细胞集落刺激因子治疗糖尿病足难愈性创面的临床疗效

马 恬，韩 岩，张 辉，周洁松，李倩倩，王曙曼(中国人民解放军总医院整形修复科，北京 00853;山西医科大学第二医院整形科;通讯作者，E-mail:370086335@63．com;共同通讯作者，E-mail:635639@qq．com)

糖尿病足(diabetic foot，DF)被认为是糖尿病患者晚期并发症中比较严重的一种［1］。目前糖尿病足难愈性创面患者日益增多，而临床上各种治疗方法的疗效却不能让人满意，因此探索研究糖尿病足难愈创面的新疗法，对社会和个人具有重要的社会和经济意义。

重组人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(rh-GM-CSF)是近年来临床上新型用于创面治疗的生长因子，具有活化炎性细胞增殖、分化及吞噬功能的能力［2］。其在促进急慢性创伤愈合过程中发挥着重要的作用，受到了广泛研究和探讨。

本研究通过设立常规治疗组，小剂量胰岛素组、rhGM-CSF组及两种药物联合使用组的应用后，观察糖尿病足难愈性创面的愈合情况，统计创面愈合时间及创面愈合率，以寻找治疗糖尿病足难愈性创面新的治疗方向，并为胰岛素及GM-CSF的临床应用提供新的理论依据。

1 材料与方法

1．1 临床资料

1．1．1 研究对象 研究对象均来自于2012-03～2014-03山西医科大学第二临床医学院病房收治的2型糖尿病足患者，将112例符合实验入选标准的患者依据患者意愿分为:常规治疗组(常规组)29例、小剂量胰岛素组(胰岛素组)28例、rhGMCSF组(rhGM-CSF组)27例和小剂量胰岛素+rh-GM-CSF组(联合组)28例。经统计学分析，各组患者性别、年龄、临床分级差异无统计学意义(见表1)。

表1 各组患者基本情况比较Table 1 Comparison of general clinical data among four groups

1．1．2 纳入与排除标准 糖尿病足诊断与分级依据:1995年中华医学会第一届全国糖尿病足学术会议制定的糖尿病足临床诊断与分级标准(Wagner分级标准)。

纳入标准:①符合2型糖尿病足诊断标准，临床分级在I-Ⅲ级;②年龄在50-75岁之间;③患者没有严重的心脏、脑、肝脏和肾脏功能不全以及呼吸系统等基础性疾病;④患者无其他原因的皮肤病;⑤无因恶性肿瘤导致的自身免疫功能异常;⑥创面无死腔及引流不畅情况;⑦创面面积≤15 cm2:数码相机拍照+photoshop软件计算面积，将理光CX4数码相机垂直于创面，使用最高像素、微距、自动对焦、矩阵测光拍摄创面，将照片导入photoshop软件中，计算得出面积;⑧纳入对象均征得本人及家属同意并签署知情同意书。

排除标准:①糖尿病视网膜病变眼底活动性出血者;②糖尿病足临床分级在Ⅳ-Ⅴ级。

1．2 方法

1．2．1 基础治疗 ①及时治疗并发症、合并症;②控制血糖;③使用营养神经的药物;④使用血管活性药物;⑤定期对创面分泌物进行培养，选用合适的抗生素预防和治疗感染;⑥糖尿病饮食。

1．2．2 治疗方法 ①常规组:常规清创基础上采用0．5%呋喃西林或1%碘伏纱块湿敷后，凡士林油纱敷料覆盖，每日一次。②胰岛素组:常规清创基础上采用0．5%呋喃西林或1%碘伏纱块湿敷10 min后，另外用胰岛素浓度为0．05 U/10 g(10 g为油纱质量)的油纱覆盖，每日一次。③rhGM-CSF组:常规清创基础上采用0．5%呋喃西林或1%碘伏纱块湿敷10 min后，另外用 rhGM-CSF浓度为100 μg/10g(10 g为油纱质量)的油纱覆盖，每日一次。④联合组:常规清创基础上采用0．5%呋喃西林或1%碘伏纱块湿敷10 min后，另外用0．05 U/10 g胰岛素+100 μg/10 g rhGM-CSF的油纱(10 g为油纱质量)覆盖，每日一次。

1．2．3 大体观察 每天观察各组创面愈合情况，分别于治疗开始后第 3，15，26，40，51天，记录创面愈合进度情况。除了每天对创面进行拍照记录外，重点在创面建立的3，15，26，40，51天进行拍照;同时以印有标准方格的透明薄膜临摹创缘，通过计算机软件计算患足创面面积，最后按照以下公式计算:创面愈合率=(初始创面面积-观察日创面面积)/初始创面面积×100%。

1．3 统计学分析

采用SPSS17．0统计软件进行统计分析处理。计量资料数据以±s表示，各组间性别的比较用χ2检验，年龄的比较用单因素方差分析，临床分级的比较用Fisher确切概率法，愈合时间的比较用t检验，愈合率的比较用χ2检验，P＜0．05为差异具有统计学意义。

2 结果

2．1 创面愈合情况

创面建立后第3天，四组均可见创面炎性水肿，伤口面积缩小不明显，部分可见淡红色的少量肉芽组织。创面建立后第15天，除常规组外，余三组伤口面积逐渐缩小，并未发现脓性分泌物，新生组织生长良好，新生肉芽组织基本覆盖于伤口表面;常规组创面缩小不明显，渗出液减少，创面边缘可见新生肉芽组织出现。第26天时，胰岛素组、rhGM-CSF组、联合组创面约有一半的创面愈合，联合组尤其明显;常规组创面较前缩小，仍有少许渗出液，可见部分新生上皮覆盖创面。第40天时，胰岛素组、rhGM-CSF组、联合组创面部分愈合，联合组愈合情况最为良好;常规组药物涂抹部位大部分痂皮脱落，伤口正在缓慢愈合。第51天时，胰岛素组、rhGM-CSF组创面大部分已愈合;联合组创面已完全愈合;常规组创面部分愈合(见图1)。

图1 常规组与联合组不同时间创面愈合情况的比较Figure 1 Comparison of wound healing at different time points between two groups

2．2 创面愈合时间和创面愈合率

本次研究结果显示，各组创面完全上皮化时间分别为常规组(105．5 ±1．4)d，胰岛素组(76．3 ±1．9)d，rhGM-CSF 组(75．6 ±2．0)d，联合组(49．3 ±1．7)d，其中联合组愈合时间较其他三组明显缩短，各组间差异具有统计意义(P＜0．05)。

胰岛素组、rhGM-CSF组创面愈合率在各个时间点上差别不大，各实验组创面愈合率均高于常规组，以联合组为最高，各实验组与常规组相比，组间差异具有统计学意义(P＜0．05，见表2)。

表2 不同时间点各组患者创面愈合率的比较(%，±s)Table 2Comparison of wound healing rate at different time points among four groups(%，±s)

表2 不同时间点各组患者创面愈合率的比较(%，±s)Table 2Comparison of wound healing rate at different time points among four groups(%，±s)

与常规组相比，*P＜0．05;与胰岛素组和rhGM-CSF组比较，#P＜0．05

组别3 d 15 d 26 d 40 d 51 d常规组 4．26 ±2．05 9．35 ±2．19 19．86 ±2．04 32．37 ±1．89 57．29 ±2．04胰岛素组 14．02 ±1．79* 20．46 ±1．87* 42．47 ±1．86* 72．47 ±1．72* 86．25 ±1．34 rhGM-CSF 组 16．22 ±1．73* 27．63 ±1．95* 39．29 ±1．88* 76．33 ±1．42* 87．48 ±2．07*联合组 19．01 ±1．82* 32．20 ±1．99* 51．44 ±1．73*# 91．03 ±2．01*# 100．00*#

3 讨论

大量研究表明，机体一旦发生损伤，各种炎性细胞及血管内皮细胞受到机体信号传导，自体进行增殖和分化，并由创面边缘向创面中心迁移，最终通过上皮化作用完成创面的修复［3］。血管内皮细胞具有促进血管重构的作用。当新的血管形成初期，具有组织支架作用的成纤维细胞分泌胶原，它与血管内皮细胞在通过协同作用产生肉芽组织。肉芽组织的产生进一步覆盖整个创面，直至完成创面的完全修复。由于外在或内在因素导致这一过程受阻或者平衡遭到破坏，这时就会出现患者创面的延迟愈合甚至是创面完全不愈合的情况。糖尿病患者自身动态平衡过程被破坏，形成难愈性创面。本研究通过拟定的治疗方案治疗后，表明小剂量胰岛素及rh-GM-CSF对2型糖尿病患者难愈性创面治疗效果要好于单纯使用胰岛素或者rhGM-CSF。

胰岛素是由胰岛β细胞分泌的蛋白质类激素，其在创面愈合过程中参与调控炎症反应的多个环节。研究表明胰岛素在促进创面愈合方面发挥着重要的作用［4-8］。胰岛素与靶细胞受体结合，使多余的血糖入肝及肌肉组织从而降低血糖，但当大剂量使用胰岛素时，反而会对机体造成影响。因此在不影响血糖正常水平的条件下，通过合理途径和方法使用胰岛素，对于创面愈合的治疗具有重大意义。本研究通过使用小剂量胰岛素联合重组人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子治疗糖尿病足难愈性创面，通过不同药物治疗方案的分组，各实验组创面愈合率均高于常规组。在创面愈合的各时间截点进行比较，小剂量胰岛素组创面愈合率均高于常规治疗组，提示小剂量胰岛素对于创面愈合具有促进作用，但单纯使用小剂量胰岛素51 d后创面愈合仍未完全，其原因可能是小剂量胰岛素在平衡患者血糖水平下，降低创面感染的风险，从而促进创面愈合，但具体胰岛素是否能引起血管内皮因子等的反应来促进创面愈合的机制还需要深入的研究。

重组人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(rh-GM-CSF)是近年来临床上新型用于创面治疗的生长因子。rhGM-CSF具有活化炎性细胞增殖、分化及吞噬功能的能力［9］。rhGM-CSF在ADCC(抗体依赖的细胞介导的细胞毒性作用)为主的免疫应答中发挥重要的生物学功能，原因在于其能促进B细胞和粒细胞的不断增殖、修饰该类细胞的靶受体，使其作用于炎症部位，加强 ADCC，达到抗感染的作用［10］。有研究表明，外用 rhGM-CSF通过促进新建血管，增强抗感染和免疫应答，进而促进急(慢)性创面愈合［2］。第一，GM-CSF对创面愈合所必需细胞具有化学趋化作用。像巨噬细胞、中性粒细胞和成纤维细胞等多个细胞的增殖和分化均可以被GM-CSF趋化，有利于加快创面愈合的进程，降低创面愈合的时间。第二，GM-CSF还可通过直接刺激途径促进创面愈合。成纤维细胞、上皮细胞和血管内皮细胞这些创面修复细胞，如果被GMCSF刺激，可以强化和刺激该类细胞的增殖，从而加速创面的愈合［11］。

本次研究结果表明，糖尿病足难愈性创面愈合率从大到小依次为:小剂量胰岛素+rhGM-CSF组＞rhGM-CSF组＞小剂量胰岛素组＞常规治疗组。小剂量胰岛素+rhGM-CSF组用药后对创面坏死组织的清除作用最明显，创面愈合时间最短。且小剂量胰岛素+rhGM-CSF组创面炎症反应明显轻于其他各组，有利于创面愈合。

本次研究结果与其他研究结果比较，通过将小剂量胰岛素联合rhGM-CSF使用，上皮完全化时间大大减少。在整个治疗过程中无二次感染发生且创面渗出液清亮无脓，上皮化速度优于其余三个组，与传统治疗方法相比，可以更好地改善创面愈合情况，减少创面愈合时间。

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