公立医院成本控制创新研究

○丁梅

（江苏省扬州市食品药品检验检测中心 江苏 扬州 225009）

公立医院成本控制创新研究

○丁梅

（江苏省扬州市食品药品检验检测中心 江苏 扬州 225009）

新《医院财务制度》对医院成本控制提出了新要求，国家医药卫生体制改革方案的正式出台以及国家逐步推进公立医院改革试点，减少了医院利润空间，对公立医院成本控制管理提出新的要求。本文首先分析了医院成本控制面临的形势，其次介绍了医院成本控制方法与措施，最后提出了公立综合医院成本控制创新的具体方法。

公立医院 成本管理 成本控制

一、公立医院成本控制面临的新形势

在市场经济条件作用下，基本医疗保险制度日益完善，将逐步形成医、药、保、患四方制约体系。随着医疗市场的进一步放开，有限的医疗市场将逐步被经营手段灵活的私营、合资、外资医院所瓜分，他们通过引进人才、技术装备同国有医院相抗衡；同时，全球化的经济形势、知识经济时代信息技术和医疗技术的飞速发展，使得医疗成本不断增加。

因此，在财政补助不足、收入受限和成本增加的形势下，促使医院运用绩效管理，实施成本核算，提高医疗质量，控制成本，这是社会主义市场经济体制的自然规律。

二、医院成本控制方法与措施

医院应在保证医疗服务质量的前提下，利用有效管理方法和措施，按照预定的成本定额、成本计划和成本费用开支标准，对成本形成全过程控制。

1、预算控制

预算控制是医院成本控制的重要方法，医院应以成本数据为依据，以科室预算为基础，实施全面预算管理，做好营运成本分析与预测，将全部成本纳入管理范围，对各项经济活动进行统筹安排和全面控制。

2、论证控制

医院重大经济行为必须建立集体决策审议责任制度，经过充分的可行性论证，利用核算结果指导经济管理决策，避免决策的主观性和盲目性。

3、定额控制

依据人员编制、往年实际消耗和业务收入变动率确定合理的消耗定额，通过下达成本计划对各类成本消耗实施控制。

4、审批控制

医院应建立健全成本费用审核制度，加强内部控制，纠正、限制不必要的成本费用支出差异，控制成本费用支出。

5、全员控制

医院控制成本要全员参与，并在事前成本计划、事中成本差异揭示和事后成本信息反馈等全过程实施控制。

6、内审控制

医院应加强经济活动的内部审计监督，内部审计人员应对医院内部经济活动实施监督，对成本控制关键点（包括重大项目决策、在建工程、经济合同、招标采购等）进行检查、评价，以便发现、反馈成本管理的薄弱环节和漏洞，不断改进成本管理水平。

7、网络控制

医院应加强信息化建设，优化各项工作流程，要充分利用信息技术平台，建立健全成本管理网络，整合与成本核算相关的信息资源，及时归集、处理成本资料，对成本核算基础数据归集、分摊到各种指标的计算、分析、考核，实现信息化管理，从而进行成本控制，保证成本核算工作顺利开展。

医院应优先考虑社会效应，在保证医疗质量和安全的前提下控制成本，建立健全成本定额管理制度、费用审核制度等，采取有效措施纠正、限制不必要的成本费用支出差异，控制成本费用支出。

医院成本控制的具体措施包括：建立成本费用预算管理制度；开展医院全成本核算，提高成本管理效能；合理控制人力成本，实现减员增效；建立健全招标采购制度，实现质优价廉的物资供应；加强资金筹集、投放与使用管理，保证资源利用最大化；开展技术改造，革新项目或内容，提高劳动效率，减少运营成本；其他成本控制措施。

三、对创新医院成本控制的思考

1、建立医院成本目标管理

传统的医院成本核算方法重在事后的综合反映，成本核算时间与成本形成时间脱节，不能及时揭示成本差异。随着医疗体制改革与医疗保险制度改革的逐渐推行，为适应医院推行院内经济责任制的需要，必须通过加强成本控制，将成本核算与成本目标管理相结合，推行成本目标管理，成本核算的着重点必须从事后核算转移到事前、事中控制上，以充分发挥成本核算在降低成本费用和提高经济效益中的作用。

根据成本目标管理的要求，在那些具备条件的医院，实行目标成本会计。这就要求健全各种消耗定额，制定计划价格，编制费用预算和各种服务项目的目标成本，作为控制成本的依据。在医院经营过程中发生费用时，及时组织成本差异的核算，分析成本差异的原因，从而采取相应措施控制成本，实行成本预防性管理。

推行成本目标管理必须加强责任成本核算，把成本核算的着重点从单纯计算医院总成本转移到计算各责任单位的成本费用上，以确定责任单位的工作成绩和经济效果。这就要求医院及院内各部门要按经营组织形式、成本费用开支的权力和责任，确定成本责任层次，建立成本责任单位，组成一个纵横交错的责任成本体系。在实行目标成本会计的基础上，将医院的费用和服务项目成本的预算，分解落实到各责任单位，形成责任成本预算，使各责任单位明确各自的目标成本和应该完成的任务：各责任单位领用材料，互相提供医疗服务或劳务，应根据责任分清的原则，按标准成本计算并入账，以便正确核算和考核各责任单位经营成果；应按成本责任归属来记录、计算、归集、报告各种成本差异，使成本资料不仅能说明成本超降的原因，而且能直接回答成本的超降是与哪些责任单位的服务与劳务质量有关。这就为正确评价和考核各责任单位的工作成绩提供了可靠的依据，从而开创人人关心降低成本费用、千方百计提高医院经济效益的新局面。

2、引入管理会计成本模式

管理会计的主要职能是揭示经济运营过程的内在规律，提高经营效率和效益。医院可以广泛采用变动成本法，建立分级核算与控制体系。

（1）采用变动成本法，实行医院成本规划与控制

变动成本法是管理会计为改革财务会计的传统成本计算模式而设立的新模式，其主要特点是只将变动成本作为产品成本的构成内容，而将固定成本作为期间成本处理。

医院变动成本包括直接耗材、直接人工、业务性费用和变动性管理费用；医院固定成本包括固定性人员费用和固定性管理费用。利用变动成本法可测算院级成本的“盈亏平衡点”，并可引入医院成本核算程序，控制到科室核算。

为规划和控制各科室经济活动，根据医院经济活动实际，把全部成本划分变动成本和固定成本两大类，运用本量利分析法确定业务收支平衡的成本、业务数量、边际收益以及达到一定业务目标时所需用的业务数量。

（2）建立分级核算与控制体系，划分成本核算与控制类型

根据管理会计基本原理及医疗业务特点，医院成本核算实行分级核算、分级控制，建立医院科室二级核算体系。一级成本核算即医院总成本核算，以医院为核算单位，由财务科核算医疗业务的收支，实施对外报告；二级成本核算即科室成本核算，由医院成本核算控制中心按职能分工负责做好一定时期科室成本的归集和计算，并实施对内报告。

为确切了解医疗服务活动所耗用的成本并确定合理的费用分摊原则，根据医院特点将成本中心划分为收益中心和非收益中心两类，以实施全方位核算。收益中心即有直接收入来源的医院诊疗部门。这些部门除归集本身产生的费用外，还要反映没有直接收入来源的部门分摊给成本中心的服务费用。非收益中心即为收益中心提供服务的部门。其产生的费用需按照提供服务的内容和数量，合理地分摊给有直接收入来源的医院诊疗部门。

3、构建医院临床路径管理控制系统

医院管理控制系统是为控制医院的行为在管理上所应用的系统，主要由制度控制系统、预算控制系统、评价控制系统和激励控制系统四大部分组成。

（1）制度控制系统

单病种制度控制系统的作用在于使医院管理者及医务人员明确医疗行为规范和工作职责，按规章制度工作，保障医院目标的实现。从制度控制系统角度看，除了制度执行以外，还应包括制度考核及奖惩等环节。

首先，医院相关制度的制定。根据单病种费用控制的特点和关键环节，需要对原有的规章制度进行全面的梳理、整合，防止出现制度的重复和相互矛盾，建立健全住院费用控制的长效控制机制，尤其是临床路径实施的评价制度、药品和医疗耗材采购制度、病种成本核算制度、绩效与薪酬制度等。

其次，制度的执行和奖惩。第一，医院领导与各级管理者在执行制度时一定要以身作则，使各项制度得以执行落实，营造尊重和维护医院各项制度，严格执行制度的良好范围。第二，医院领导和各级管理者需要正确认识卫生改革的方向和医疗市场将要发生的变化，正确地理解和把握制度，减少和消除执行中的偏差。第三，坚持持久的跟踪监督。医院领导与各级管理者应重视执行和监督载体的落实，落实医疗经费供应方的费用责任约束、患者的费用责任约束、医疗服务方的费用责任约束以及第三方监督的责任约束。

（2）预算控制系统

医院应建立全面预算管理制度，充分利用预算控制功能，加强项目投入前的可行性研究，提高资金使用效率，降低药品和各种医疗材料的采购成本，提高医疗服务质量和水平，缩短患者住院天数，降低住院患者的就医负担。

科学合理的病种成本预算，不仅可以为医疗保险部门制定单病种费用提供依据，而且可以为卫生行政部门对医院的医疗质量监管和物价部门对医疗服务项目费用的制订和监管提供参考。

（3）评价控制系统

评价控制系统是通过考核评价的形式规范医院各级管理者和医务人员行为。从控制层级来看，它包括卫生行政部门或医疗保险部门对医院整体的评价控制、医院对科室的评价控制、科室对医院的评价控制。

在保证医疗质量的前提下，建立评价指标、标准以及奖惩措施等。由于各个科室病种不同，可考虑先评价一些变异较小、费用较高、需要手术治疗的病种；实施一段时间后，可按病例相关诊断分组对病人进行评价。医院主要通过病历资料分析，收集实施临床路径前后病种的非特异性指标和特异性指标。

（4）激励控制系统

激励控制是指通过激励的方式控制管理者行为，使之与组织目标相协调。从控制层级来看，激励控制系统包括医院所有者对医院管理者的激励控制、医院管理者对科室负责人的激励控制。

医院将临床路径医疗质量和费用控制的实施情况与科室和个人考核直接挂钩，制定相应的绩效工资制度。医院应建立专项奖励制度，对实施临床路径质量管理与费用控制的科室和个人，给予一定的专项项目经费，并在年底对实施较好的科室和个人给予专项奖励；对有突出贡献的相关职能部门管理人员和科室负责人实行重奖。

[1]费峰：医院成本管理会计[M].上海财经大学出版社，2005.

（责任编辑：柯秋萍）