公立大中型医院无序扩张现象的探讨

孙友鲲

[摘要] 近年来，我国大中型医院加快了扩张的步伐，这种扩张在一定程度上适应了医疗市场发展的需要，缓解了医疗供求紧张局面，为医院的生存和发展拓展了空间，但是从医疗市场长期可持续发展及医疗资源宏观布局和调控来看，这种扩张尤其是盲目无序的扩张所产生的弊远大于利，会进一步加重我国卫生事业发展的不均衡现状，扭曲社会对卫生事业的认识，进一步加重人民群众看病的负担，加重医院的负担，加重国家医保的负担，所以地方政府及卫生行政部门应及时做好地方医疗资源的布局，调整各大中型医院的功能，合理引导这些医院的扩张需求及冲动，同时合理引导消费者，从而更加高效地利用卫生资源。

[关键词] 大中型医院；无序扩张；弊远大于利；不均衡现状；合理引导

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）12（a）-0164-04

中国的医疗体制改革来到了一个新的十字路口。“看病贵”“看病难”及医疗保障覆盖的不公平性已成为当前中国卫生系统最大的社会问题，越来越引起全社会的广泛关注。在这种背景下，我国大中型医院开始无节制地持续扩张，想通过这种方式来解决当下医疗体制中的诸多问题。医院的扩张行为，既有人民群众基本医疗客观需求的因素，又有管理部门监管相对滞后的因素。笔者通过所在医院及当地各大中型医院的实际情况，结合我国宏观卫生政策和相关调研文献，认为大中型医院的这种扩张不可取，是短期行为，既不利于医院本身的业务水平提高，又不利于我国医疗卫生事业的健康均衡发展。

1 背景

我国公立大中型医院的扩张问题由来己久，近年来这种扩张的速度和规模越来越大，不论是数量规模、床位规模，还是医疗利润规模，不断创出新高，这种扩张似乎已到无法控制的地步[1]，郑州大学第一附属医院，床位已经突破13 000张；哈尔滨医科大学第二附属医院，占地面积50万平方米；上海每千人口床位数已达6.28，高于中国香港的5.0与新加坡的2.79，也远远高出全国平均的2.40水平；上海每千人口医院数为3.24，而中国香港和新加坡分别为1.52和1.50，是全国平均数的两倍以上[2]（表1）。

即使如此，大中型公立医院仍没有停住扩张的脚步[1]。医院已成为最热门、最赚钱和最疯狂的“投资产业”。更令人沮丧的是，医院数量和床位规模的增长并没有使医疗质量得到有效提高[1]。

医院无序扩张的现象引起社会高度关注，国家卫生和计划生育委员会近年来多次下文叫停大型公立医院盲目无序扩张，2014年6月18日更是以内部明电形式紧急下发《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》至各省级卫生行政部门。虽然法律效力不高，但这是近年来，国家卫生行政部门首次以“紧急通知”的文件形式，明确要求各地控制公立医院规模过快扩张，同时暂停审批公立医院新增床位[3]，可见，国家对这一现象的重视程度。

2 问题分析

单从医院的角度来看，医院扩张可以提升医院实力，丰富医院的功能，完善医院的服务，从而使医院的竞争力得以进一步加强，因此可以更多更好地吸引和留住患者，最终最大化地实现经济利益，当然也可以使一部分人的医疗服务需求得到满足。但是如果从宏观和全局来看，大中型公立医院这种盲目无序的扩张，却带来了许多负面影响[4]。

2.1 造成资源的极大浪费

大中型医院的无序扩张，加重了医疗资源的不合理配置，CT、核磁等大型设备、高端设备并不是按区域按人口进行合理配置，而是根据医院扩张的需求，根据竞争的需要一窝蜂地相互攀比采购配置。以CT为例，在我国按每万人口拥有CT的量来看，配置数量还是不高的远落后于发达国家，但在北京、上海、广州等大中城市，CT的拥有量却明显高于发达国家，资源配置的不均衡可见一斑[4]。另外由于扩张引发的重复建设、重复引进、重复功能现象也很普遍，这些都造成了极大的资源浪费。

2.2 医院管理成本和管理难度进一步加大

医院扩张后，规模增大，资产增多，人员增多，管理成本和管理难度自然增大。管理水平与规模扩张不协调、技术能力与功能定位不适应；医疗服务体系得不到健全、医师结构不能得以完善，这些问题都将暴露出来。面对几千甚至上万张床的庞大群体，任何管理漏洞所造成的损失都是难以估量的，跑、冒、滴、露等不可避免，文件的传达、政策的贯彻也很难得到准确及时地落实，迟缓、僵化、低效率等问题也凸显出来[5]。

2.3 对二级及以下医院造成极大冲击

大型医院盲目无序扩张所带来的“虹吸”和“黑洞”效应，也会大量挤占二级及以下医院的大量资金和政策，会使基层卫生院更进一步地失去人才、技术、政策和资源，导致基层服务能力提升缓慢，社会服务功能进一步缺失，从而使其生存更加举步为艰。对三级卫生服务网络建设造成破坏[6]。

2.4 打破大医院之间分工、互补与合作关系

自建国以来，国家对公立的大中型医院所承担的社会责任和社会分工都有具体的安排，这种无序的扩张使大家都变成了竞争对手，综合医院为了突出特色越来越注重专科发展，而传统的专科医院为了招揽患者又想方设法开展综合医疗服务。医院的服务和功能都趋于雷同，逐渐失去了以往的社会角色，也失去了原有的社会分工。互补与合作的伙伴关系逐渐被淡化[3]。

2.5 进一步加大而不是缓解“看病难、看病贵”

医改的一个最重要目标是切实减轻群众看病就医的经济负担，但多项研究表明，近年来居民个人卫生支出占总费用的比例下降，但居民卫生支出的绝对值在增加，并且医疗保健支出占居民消费性支出的比例也在增加[1]。形成这种局面原因很多，大型公立医院依靠技术、区位和行政等优势进行大规模扩张，挤占中小医院的生存空间，破坏三级卫生服务网络是重要原因。大中型医院在扩张的同时，承担了大量本应是一级、二级卫生服务机构所应承担的工作。同时，由于医疗保险制度不够完善，参保人可以自由选择医疗机构就医，缺乏分级诊疗的制度约束，患者及公众普遍具有“大则优”的观念，大病小病都习惯性地跑大医院就诊，造成人满为患、花费增加、医疗水平体现不出来，所以“看病难、看病贵”大中型医院是重灾区[7]。endprint

2.6 破坏新医改方案设计的普惠和公平原则

新医改方案设计的一个重要原则就是普惠原则与公平原则，人们对原卫生部承诺的“人人享有基本医疗卫生服务”的前景充满期待。而大中型医院的盲目无序扩张，所能解决的就医需求是非常有限的，而且针对的人群更多的是城市居民，对地处农村的居民来说根本得不到实际益处，因此公平性大打折扣；医疗服务是一项社会公共品，想办法让这项公共品价廉物美、惠及百姓是政府的“天职”。医疗改革的目的是为了提高医院公益性的活力和生机，坚持医疗服务以政府主导的公益性不变，以更好的服务、更实惠的价格，让患者受益，大中型医院的扩张不可否认是有很大的经济利趋动，破坏了普惠原则[8]。

3 讨论

促使大中型公立医院扩张的原因是多方面的，既有客观原因又有主观原因，既有管理者的原因又有政策制订科学性欠缺的原因。

3.1 从客观看

城市人口的增加，医保覆盖面的迅速扩大，推动了群众就医需求的释放[4]。在城市分级诊疗机制尚未完全形成的情况下，群众自主或盲目选择的就诊模式，城市大中型医院因为条件好、水平高、功能齐全、在群众中的信誉度高所以成了优先选择对象，因此导致服务压力逐年增大，为了解决这个压力，扩张是这些大中型医院想到的最直接的办法[9]。

3.2 从历史发展看

中国的医院在经历了市场化运营后，服务模式始终没有成功转变，在服务理念上，不论是地方政府还是医院管理者，都是以商业心态对待医疗卫生事业，把患者当作挣钱的资源而不是服务的对象，所以，用抢占资源的心态来抢占和吸引患者，扩张就不足为奇[10]。政府补贴非常有限，缺乏法律规范保障，地方政府也希望医院能自食其力，从而减少负担，所以医院在很大程度上需要自力更生，自给自足，因此各大中型医院在自己有资金、有政策、有机会的条件下就会积极地为自己谋生路，谋后路[11]。

3.3 从监管角度看

地方政府和卫生行政部门监管不到位也是重要原因，医疗卫生机构的诞生、医院的扩张甚至医疗卫生机构执业地点的变更等等都是需要地方政府和当地卫生行政部门的同意和审批，这么多年来，国家在宏观管理层面上多次对大中型医院的盲目扩张提出过警示，然而收效甚微，其中一个重要的原因是地方政府和地方行政部门因为地方利益的原因不作为、不支持有关[12]。

3.4 从工作思路看

好大喜功、急功近利、形象工程等等始终是一些地方领导的工作心态，想当然地以为抓住几个大医院就可以解决当地的卫生服务问题，就可以提高服务形象，就可以取得工作成绩，想把应三级服务网络共同完成的问题，都压缩在大中型医院一级完成，所以把主要工作精力都用于大中型医院的发展，导致其业务量暴增，需要扩张来缓解压力，所以不断地将这些医院升级、改造、扩张[13]。

3.5 从隶属关系看

长期以来，在计划管理和市场发展管理模式的影响下，公立医院隶属于不同行政部门、不同财政渠道。有的为大学附属医院，有的为军队附属医院，有的为卫生局直属医院等等。这种隶属不同财政主体和行政主体的各级医院，它们之间政令不一，很难统一规划和管理，造成管理上的混乱，各行其是，所以重复建设、恶性竞争很难控制，扩张也就难以控制[14]。

4 对策和建议

大中型公立医院的扩张问题不是一朝一夕的问题，在短时间里完全杜绝和禁止，显然不现实、不可能；但任其发展将会对我国卫生事业的均衡发展和新医改工作带来巨大阻力，所以需要有一个科学的方法合理地引导大中型医院的发展[15]。

4.1 加强宏观调控

导致大中型公立医院扩张的原因是多方面的，单纯靠发文件禁止扩张是不合适宜的，作用也是短暂的，应尽可能地因地制宜，因势疏导，疏导和解决那些引发大中型医院扩张的因素，从宏观角度加以调控，从立法高度加以制约[16]。

4.2 地方政府和卫生行政部门要加强监管

地政府和行政部门要摒弃狭隘地方利益主义，在现实工作中，与国家卫生和计划生育委员会和中央政府保持一致，以大的卫生观为主导开展工作，对当地医院的扩张要严格控制，确需扩张的，应根据区域卫生布局的需要合理引导到该扩的地方[17]。

4.3 大中型医院应积极在业务发展上拓展空间

对待那些有势力的大中型医院应积极地鼓励和引导，在业务发展上应从规模扩张型转向质量发展型、在医院管理上应从粗放行政化管理转向精细信息化管理、在资金效率上应从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平的“三个转变”[18]。

4.4 加大对二级及以下医院的扶持力度

加大对这些卫生服务机构的人力、物力、财力的投入和政策的扶持力度，让其逐渐取得老百姓的认可，找到自己的社会角色和位置，承担起自己应承担的基本医疗卫生服务，将不应当由大中型医院承担的轻微的、普通的疾病承担过去，从而大量减轻大中型医院的工作压力，减少大中型医院的扩张冲动[19]。

4.5 有必要进行分级诊疗和双向转诊

这是有效减轻大中型医院工作压力的重要途径，也是我国卫生事业科学管理化的必由之路。与我国有相似国情的印度、巴西等，其国家医疗服务的成功之处就在于很好地实行了分级诊疗和双向转诊；这项制度如果得到落实，那么困扰我国的“看病难”“看病贵”将会得到很大程度的解决，大中型医院的扩张也将失去动力，使医院有更多的时间用于提高业务水平[5]。

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（收稿日期：2014-09-25 本文编辑：李亚聪）endprint

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