胃切除术治疗十二指肠球部溃疡及胃溃疡技巧探讨

王佑强

胃切除术治疗十二指肠球部溃疡及胃溃疡技巧探讨

王佑强

十二指肠球部溃疡及胃溃疡同属于消化性溃疡, 是目前临床常见、多发的消化系统疾病。胃切除手术已经被国内广泛运用, 然而其治疗效果各不相同且术后有并发症发生, 同时, 在手术过程中也会存在差错。在本次研究中主要探讨了胃切除术对于治疗十二指肠球部溃疡以及胃溃疡的若干技巧问题, 具有较强的针对性, 旨在有效提高胃切除手术的临床治疗效果, 降低并发症发生率。

胃切除术；十二指肠球部溃疡；胃溃疡；技巧

胃溃疡与十二指肠球部溃疡同是我国人群最常见的、多发的消化系疾病之一, 一般称为消化性溃疡。消化性溃疡的基本形成因素是酸性胃液对黏膜的消化作用, 研究资料显示,胃酸分泌过多、胃黏膜保护作用减弱以及幽门螺杆菌感染等是导致消化性溃疡的主要因素［1］。目前, 胃切除术是治疗十二指肠溃疡以及胃溃疡的主要手段, 然而有效的胃手术技巧能够有效提高患者治疗效果, 降低并发症发生率。作者就胃切除术治疗十二指肠球部溃疡及胃溃疡进行经验总结, 主要注意以下技巧：游离度、角度、输入及输出端技巧、吻合口大小、胃肠吻合口与Treitz氏韧带距离、顺蠕动或逆蠕动的吻合度、胃切除术操作程序和止血方法等方面。

1 关于胃切除手术

研究资料表明, 目前有10%的人群在一生中患过十二指肠球部溃疡或胃溃疡, 而临床上十二指肠球部溃疡患者要远远多于胃溃疡患者3～4倍［2］。十二指肠球部溃疡患者发病年龄一般在24～36岁, 而胃溃疡患者的发病年龄主要集中在40岁左右, 两者的发病率男女之比为3:1。部分十二指肠球部溃疡和胃溃疡患者会首先给予内科保守治疗, 若治疗效果并不明显, 或出现癌变、穿孔、并发出血或梗阻等情况, 则应考虑进行手术治疗。

对于手术方式的选择是手术成败的关键, 胃切除术是目前公认的治疗溃疡疾病最权威、有效的手段。作者认为对于溃疡切除后吻合口无张力的患者应采用Billroth氏I式术式,主要是是在胃大部分切除后, 将剩余的胃和十二指肠切端相吻合。这种治疗方式能够保证吻合后胃肠道的生理解剖情况最接近正常, 减少了术后并发症以及边缘性溃疡的发生机会。因此, Billroth氏I式术式是目前最理想的吻合法［3］。若溃疡旷置则考虑采用Billroth氏II式术式的Hoffmeiser式进行半口吻合可达到最佳治疗效果。

2 手术技巧

目前进行胃切除术的有30%溃疡患者采用Billroth氏I式术式, 而69%的患者给予Billroth氏II式术式中的结肠前Hoffmeiser式进行半口吻合, 治疗效果显著, 并发症少。现将相关手术技巧介绍如下。

2.1 游离度 游离度主要指在胃的无血管区离断胃体后,胃的大、小弯侧是否出现游离, 胃大弯侧不能被胃结肠韧带牵制。游离度的主要作用是保证胃空肠吻合后, 食物进入胃内能够让胃空分扩张, 同时, 蠕动不会因为胃大小弯侧游离度不够而影响胃扩张或蠕动。此外, 不能忽视的是人们常由于胃肠游离度不够而受到胃小网膜囊以及胃结肠韧带牵制,当胃空肠吻合后, 由于空肠易游离, 患者上下床活动会受到内脏牵引。若术后3 d左右, 患者能够行动自如, 无内脏牵引感, 表明患者游离度处理良好［4-6］。

2.2 角度 角度主要是指胃空肠吻合后, 输入、输出端自然倾斜度, 输出端必须低于输入端, 且自然倾斜度以45°视为最佳。选择最佳角度能够有利于食物向输出端蠕动, 若角度不当, 很容易形成“爬坡式”向输出端蠕动, 难度较大,且极易导致食物会向输入端蠕动, 给患者带来饱胀不适感,同时也会增加临床综合征, 导致胆汁性胃炎等。因此, 合适的胃肠吻合口角度对于患者术后极为关键。

2.3 输入、输出端技巧 患者术后胃肠吻合后医护人员应进行常规检查, 应注意患者的吻合口大小、输入、输出端是否能通过二横指以上以及输出端是否狭窄等问题, 其中后者最为关键。若出现忽视此问题, 极易导致胃肠吻合过程中空肠壁内翻过多, 使得输出端狭窄。

2.4 胃肠吻合口与Treitz氏韧带距离 术者对胃肠吻合口与Treitz氏韧带距离的设计过长会导致吻合口溃疡, 距十二指肠以下的空肠距离变远, 耐酸力变差, 不仅如此, 近端空肠过长还会引起胆汁及胰液淤积变多, 从而导致胃肠机能紊乱。若对胃肠吻合口与Treitz氏韧带距离的设计过短, 在结肠后若出现并发症则很难进行二次手术, 导致无法挽回的结局［7,8］。作者认为胃肠吻合口应将Trieitz韧带起始的空肠和横结肠中点的肠袢垂直为长度最为适宜。

2.5 胃切除术操作程序和止血方法 大多数术者对患者进行胃切除术会首先进行离断球部端, 采用黏膜下止血, 然而这种治疗方法存在很大缺点, 如其止血不够严密、操作繁琐且吻合口视野模糊、很难正确判断高位溃疡能否切除、极易造成离断球部后无法进行溃疡切除的情况给患者带来更大伤害［9］。Billroth氏I式术式先离断胃体后就能正确判断是否能切除溃疡, 并且能清晰地了解在胃后壁后球部溃疡的切除, 若不能切除应立即考虑溃疡旷置。Billroth氏I式术式保证吻合后胃肠道的生理解剖情况最接近正常, 减少了术后并发症［10］。

3 小结

胃部切除手术是目前胃部外科常见的手术之一, 十二指肠球部溃疡以及胃溃疡都属于消化性溃疡, 其并发症属于外科治疗。对于内科保守治疗不成功的给予计划性手术治疗,应严格掌握患者手术指征, 具体如下：①患者症状典型；②病程以6～8年为限；③患者对于手术应态度坚定。对于以上患者, 均能取得良好的治疗效果。

［1］ 崔凝, 罗和生.抗凝或抗血小板药物致消化系统损伤的相关因素分析.中华医学杂志, 2014, 94(20):1553-1558.

［2］ 于晓辉, 李晓云, 赵夏平, 等.巨噬细胞移动抑制因子与幽门螺杆菌感染及十二指肠球部溃疡的关系.中华消化杂志, 2014, 34(2):123-125.

［3］ 郑群, 吴群英.消化性溃疡伴抑郁焦虑患者的心理调查及护理干预.中国基层医药, 2014, 21(1):155-157.

［4］ Onur C, Kutlu Steven, Garcia Sharmila, et al.The successful use of simple tube duodenostomy in large duodenal perforations from varied etiologies.International journal of surgery case reports, 2013, 4(3): 279-282.

［5］ 葛月萍, 陈扬波, 房海娟.胃癌全胃切除术后肠内营养支持的护理效果观察.中国现代医生, 2014, 52(12):105-107, 111.

［6］ 林文霖, 李志雄, 许燕常, 等.腹腔镜全胃D2根治术与开腹手术治疗胃上部癌的比较研究.肿瘤研究与临床, 2014, 26(5): 332-335.

［7］ 杜振双, 张诚华.Billroth Ⅱ式胃切除术对患者血糖的影响.东南国防医药, 2013, 1(15):62-63.

［8］ 刘伟, 于在诚, 柴惠平, 等.胃大部切除术后吻合口癌、贲门癌及食管癌的外科治疗.中国医师进修杂志, 2012, 14(35):11-13.

［9］ 鞠洪凯.胃十二指肠溃疡出血胃切除术后大出血的外科治疗分析.吉林医学, 2014, 3(35):571.

［10］ 谢颂平, 康敢军, 范国华, 等.残胃重建消化道治疗食管癌的临床经验.中华外科杂志, 2013, 12(51):1133-1144.

2014-08-13］

408300 重庆市垫江县人民医院