瘢痕子宫妊娠经阴道分娩的可行性分析

张宏

【摘要】 目的 探讨瘢痕子宫妊娠（足月）经阴道分娩的可行性。方法 180例瘢痕子宫（足月）妊娠孕妇的分娩方式、分娩结局进行总结分析，将其中瘢痕子宫阴道试产成功41例与同期非瘢痕子宫阴道分娩810例进行对照， 再次剖宫产139例与同期首次剖宫产415例进行对照。结果 既往子宫有瘢痕者经阴道分娩与非瘢痕子宫经阴道分娩比较， 在产时出血量、产后出血量、产程长短、新生儿出生后Apgar评分、新生儿预后、产妇住院时间长短等指标方面均差异无统计学意义（P>0.05）；二次或多次剖宫产与初次剖宫产比较， 产后出血量相对多、手术时间相对长、切口愈合相对差、住院时间相对长（P<0.05）。结论 如产前对瘢痕子宫（足月）妊娠孕妇进行充分评估， 严格掌握阴道试产条件， 产程中密切监护， 部分瘢痕子宫孕妇经阴道分娩是安全可行的。

【关键词】 瘢痕子宫；阴道分娩

随着社会的发展和医学科学的进步， 多方社会因素的介入和剖宫产安全性的提高， 使得近年来剖宫产率大幅度升高， 剖宫产后瘢痕子宫再次分娩也随之增加。由于过分担心产程中子宫破裂的问题， 绝大部分产妇选择了再次剖宫产， 这严重增加了患者的身心痛苦和经济负担， 也给临床医生手术增加了一定难度。本文对本院收治的瘢痕子宫（足月）妊娠者进行了多种因素综合分析， 选择性经阴道试产， 探讨瘢痕子宫阴道分娩的可行性。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2010年1月～2012年12月在本院分娩的孕妇1405例， 年龄18～40岁， 平均年龄（26.3±3.1）岁；孕周35～42周， 平均孕周（38.9±0.51）周。瘢痕子宫（足月）妊娠孕妇180例， 年龄25～40岁， 平均年龄（31.3±2.5）岁；孕周34～41周， 平均孕周（38.0±0.88）周；再次妊娠距前次剖宫产2～13年， 平均（6.8±1.2）年。

1. 2 分娩方法 阴道试产①试产要求：瘢痕子宫产妇前次剖宫产采用了子宫下段横切口术式；而且超声检查提示子宫下段前壁厚度≥3 mm；已无前次剖宫产指征， 也无新的剖宫产指征；宫颈成熟度良好， 无头盆不称；也无妊娠并发症和不宜经阴道分娩的内、外科合并症；患者和家属知情同意， 并签署知情同意书。试产过程中尽量缩短第二产程， 第二产程严禁加腹压以防子宫破裂， 适当放宽会阴侧切和阴道手术助产指征， 胎盘娩出后常规经宫腔检查子宫下段。②终止阴道试产指征：宫颈扩张停滞超过2 h， 或第一产程>12 h；宫口已开全， 但胎头未衔接；持续性子宫下段瘢痕部位疼痛， 疑有先兆子宫破裂；出现胎儿窘迫。终止试产后改行剖宫产。③剖宫产：前次剖宫产术式不详， 目前仍有明确的剖宫产手术指征；有不适合经阴道分娩的内、外科合并症；距前次剖宫产时间不足2年；瘢痕处有自发痛和压痛；超声检查提示子宫下段厚度<3 mm。

1. 3 方法 比较瘢痕子宫阴道分娩成功与同期非瘢痕子宫阴道分娩， 瘢痕子宫剖宫产与同期首次剖宫产的分娩结局。

1. 4 统计学方法 采用SPSS12.0统计学软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 再次妊娠的分娩情况 180例瘢痕子宫孕妇中进行阴道试产84例（占46.6%）， 试产成功41例， 成功率22.8%。分娩后常规经宫腔检查子宫下段， 无一例发生子宫破裂， 再次剖宫产139例， 1225例非瘢痕子宫阴道分娩810例， 剖宫产415例。

2. 2 瘢痕子宫阴道分娩与非瘢痕子宫阴道分娩比较 41例阴道试产成功产时出血量为（168.11±21.00）ml， 产程时间为（8.52±1.20）h， 新生儿Apgar评分为（9.00±0.33）分， 新生儿窒息为4.9%（2/41）， 住院时间为（3.12±1.34）d；810例非瘢痕子宫阴道分娩出血量为（170.28±13.47）ml， 产程时间为（8.15±1.23）h， 新生儿apgar评分为（9.19±0.21）分， 新生儿窒息为2.1%（17/810）， 住院时间（3.56±1.29）d。两组比较各指标均差异无统计学意义（P>0.05）。

2. 3 再次剖宫产后与首次剖宫产情况比较 139例二次或多次剖宫产产时出血量为（372.17±39.15）ml， 手术时间为（1.12±0.16）h， 切口非甲级愈合3.6%（5/139）， 住院时间（6.34±1.20）d；同期415例初次剖宫产产时出血量（260.26±34.00）ml， 手术时间（0.75±0.21）h， 切口非甲级愈合0.4%（1/415）， 住院时间（5.82±1.46）d。两组比较再次剖宫产产时出血量多， 手术时间长， 切口愈合差， 住院时间长（t值分别为8.47、6.56、9.62、4.31， P<0.05）。

3 讨论

瘢痕子宫（足月）妊娠是选择剖宫产还是经阴道分娩， 长期以来一直存在较大争议。目前随着现代剖宫产手术方法的改进， 以及社会因素的介入， 剖宫产指征被逐渐放宽， 相对指征不断扩大。这其中产科医生对再次剖宫产的倾向性在很大程度上决定了产妇的选择。在我国， 因受计划生育政策的影响， 一些瘢痕子宫孕产妇在妊娠前便决定行剖宫产， 同时行绝育术。而因受传统观念影响， 害怕子宫破裂， 相当多的产科医生将瘢痕子宫作为再次剖宫产的指征。这些无疑使剖宫产率会逐年上升， 增加了产妇身心痛苦和经济负担， 且再次行剖宫产存在一些并发症， 增加了剖宫产的难度。

文献报道对于有剖宫产史的孕妇， 如果已不存在前次剖宫产指征， 且为子宫下段横切口， 此次阴道试产的机会与正常孕妇相似。因子宫下段和体部组织构成不同， 纤维组织走向不同， 使子宫的纵向强度弱， 而横向强度强， 下段强度最大。还有研究表明， 剖宫产术后2～3年子宫瘢痕肌肉化达到最佳状态， 是子宫切口愈合的最佳时期。

阴道试产可避免再次手术给患者带来的危险性及并发症， 如产时、产后出血、切口感染、再次妊娠造成的前置胎盘、胎盘植入、以及腹腔粘连导致的副损伤等。本文表明， 阴道试产成功的孕妇产后恢复快， 住院时间短， 极大地减轻了患者的痛苦和经济负担。

具备适应证者应给予充分阴道试产机会， 试产过程中应由有临床经验的产科医师全程监护， 严密观察产程。适当地利用阴道助产技术， 尽量缩短产程， 必要时可采用“分娩镇痛”技术以提高阴道分娩的成功率。在产程中如果出现如产程延长、胎心异常、羊水污染、恶心、呕吐、持续性下腹痛等情况， 应立即改行手术终止分娩， 以减少或避免子宫破裂等并发症的发生， 保证母婴安全。

总之， 剖宫产术后再次妊娠分娩， 只要严格掌握试产指征， 阴道试产与剖宫产相比， 利多弊少。对孕妇进行良好的产时监护和护理， 进行必要的心理护理， 及时发现和处理难产， 这样行阴道分娩是安全可行的。

参考文献

[1] 秋正惠， 马楠.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择.中国实用妇科与产科杂志， 2000， 16（5）：275-276.

[2] Zhang J， Liu YH. Cesarean delivery on maternal request in Southeast China. Obstet Gynecol， 2008（111）：1077.

[3] Ledger WJ. Prophylactic antibiotics in obsterics-gynecology： acurrent asset，a future liability？ Expert Rev Anti Infect Ther， 2006， 4（6）：957-964.

[收稿日期：2014-09-23]