较大子宫经腹腔镜辅助阴式子宫切除术可行性分析

张丽君

子宫切除术是妇科手术中最常见的术式之一, 其手术方式可分为经腹、经腹腔镜或是经阴道。随着人们生活质量的提高, 患者对于手术方式及术后恢复方面的要求也越来越高,所以微创手术的应用也日益广泛。腹腔镜手术因具有创伤小, 术后恢复快, 腹部切口美观等优势深得广大患者的青睐,但目前腹腔镜子宫切除术的适应证一般控制在小于等同于孕12周的妊娠子宫［1］, 而对于子宫较大的患者则受到了一定的限制, 现选取本院在2010年1月～2013年12月对200例具有较大子宫的患者进行的腹腔镜辅助阴式子宫全切术的临床资料进行回顾性分析, 以对其可行性进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月～2013年12月在本院进行腹腔镜辅助阴式子宫切除术的患者200例, 入选标准：术前评估子宫大小等同于孕12～16周；子宫活动度较好, 患者无手术史或仅作过结扎等简单的手术；排除生殖系统恶性病变：如子宫内膜癌, 宫颈癌, 卵巢癌等；排除阴道相关病变,如阴道瘢痕, 阴道肿瘤等；患者仅要求切除子宫, 无其他要求：如切除附件等；患者在年龄、职业、营养状态等方面差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 手术方法 患者全部在全身麻醉下进行手术, 取膀胱截石位, 常规消毒, 留置尿管, 放置合适举宫杯, 在脐轮上1 cm做一长约1～1.5 cm横切口, 穿刺成功后放入腹腔镜摄像系统, 充入CO2气体形成气腹, 压力在10～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),在左右下腹部做3个辅助切口, 放入辅助器械。手术步骤：探查盆腔, 查看子宫及双附件有无异常, 有无盆腔粘连, 如有粘连, 需先分离, 恢复正常解剖结构；用双极电凝钳电凝双侧圆韧带后切断, 同法电凝并切断双侧输卵管峡部、卵巢固有韧带及双侧宫旁无血管区；关闭腹腔镜电源及CO2气腹,将双侧小阴唇分开缝合于外周皮肤, 放置阴道拉钩, 打开子宫膀胱反折腹膜及子宫直肠反折腹膜, 钳切双侧主韧带、宫骶韧带及子宫动静脉, 并缝扎, 探查有无剩余未切断缝扎的组织, 从阴道取出子宫, 可吸收线连续缝合阴道残端, 留置盆腔阴道引流管, 再次放置腹腔镜探查盆腔有无出血后, 术毕, 子宫送检。

1.3 观察指标 手术时间, 术中出血量, 子宫大小及重量,术后并发症发生率, 术后肠道功能恢复时间, 抗生素使用时间, 下床时间, 腹部切口愈合率及时间, 术后住院时间, 阴道残端愈合情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS10.0统计学软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

本组200例病例中, 5例因盆腔粘连严重而中转开腹,中转开腹率为2.5%, 余195例均在腹腔镜辅助下经阴道完成手术, 手术时间(2.1±0.5)h, 术中出血量(151.7±38.1)ml, 术后目视子宫大小均等同于孕12～16周的妊娠子宫, 子宫重量(520.0±281.6)g, 术后排气时间(1.5±0.5)d, 术后抗生素使用时间(2.3±1.2)d, 下床时间(1.5±0.5)d, 腹部切口全部愈合,平均拆线时间为5 d, 术后平均住院时间为(5.6±1.0)d, 阴道残端全部于术后1～3个月内愈合。本组患者术中及术后无输尿管损伤、下肢静脉血栓形成、肠梗阻、大血管损伤等严重并发症, 195例患者中除18例术后出现阴道排少量淡红色渗液, 10例出现阴道残端息肉, 5例出现下腹部坠胀感外, 其余患者均无明显症状和体征, 随访1年, 上述症状均在术后1～2个月内消失。

3 讨论

子宫切除术是妇科最常见的术式之一, 随着医疗技术进步, 子宫切除术逐渐由传统的开腹手术向微创手术转变。腹腔镜下手术、腹腔镜辅助下阴式手术和全阴式手术均属于微创手术, 微创手术虽具有创伤小, 恢复快等诸多优点, 但适应症也较为有限, 如子宫大小应控制在<12周妊娠子宫之内,盆腔粘连较轻, 患者身体素质较好, 无明显内外科合并症等,特别对子宫大小的限制, 使大量患者不能进行微创手术。本组研究表明较大子宫仍可通过腹腔镜辅助阴式子宫切除术完成手术, 该术式将腹腔镜与阴道手术相结合, 将两种微创手术的优点结合起来, 减少了腹腔镜下全子宫切除术的严重并发症的发生率, 如输尿管损伤等, 也减少了阴式手术中因盆腔粘连、肠粘连等无法及时发现导致的周围组织脏器的损伤等, 更减少了开腹手术的出血多、创伤大、盆腔粘连严重等缺陷, 是一种不仅微创而且并发症少的较安全的手术方式,侯箐岚、焦海宁等［2,3］的研究也证明了此观点。在本研究中,97.5%的患者顺利完成了该微创术式, 成功率高, 并发症少；但术中有一个问题值得提出, 即较大子宫不易从阴道取出,经常采用的方法是在腹腔镜监控下, 用单极电钩分割子宫底部及体部, 松解子宫, 减轻其整体张力, 再从阴道取出, 或是经阴道用电刀将子宫分割成小块, 依次取出。

综上所述, 较大子宫也可以进行微创手术, 但术前评估应完善, 排除手术史多、严重内外科疾病等, 才能减少术中转开腹的几率, 从而顺利完成手术。较大子宫经腹腔镜辅助阴式子宫切除术是一种安全性高、创伤小、并发症少的手术方式, 值得推广和使用。

［1］刘彦.腹腔镜子宫切除的临床适应症选择和应用.实用妇产科杂志, 2006, 22(6):331-333.

［2］侯箐岚.腹腔镜子宫切除术和腹腔镜辅助阴式子宫切除术临床疗效观察.中国医学工程, 2014, 22(2):64.

［3］焦海宁, 滕宗荣, 喇端端,等.腹腔镜辅助阴式大子宫切除术与开腹大子宫切除术的对比分析.中国医药科学, 2013, 12(15):451-452.