医疗保险中道德风险问题探究——从医疗供方的视角

赵春霞

摘要：在人力资源管理过程中，社会医疗保险中的道德风险问题表现得非常突出，由于道德风险的存在，导致了医疗资源的过度浪费，占用了本可用于其他方面的稀缺资源，使医疗保险成为社会的沉重负担。本文通过文献分析法，结合自身在人力资源管理中社会保险管理的工作经历，描述了社会保险中医疗供方道德风险现状，分析了其产生的原因，阐述了如何对医疗供方道德风险进行有效规避，以期使参保人员用适度支出可以享受到较好的医疗服务。

关键词：医疗保险；信息不对称；道德风险

中图分类号：F840文献标识码： A

一、社会保险中医疗供方道德风险界定及其现状

（一）医疗供方道德风险界定

在我国的医疗保险中，医疗供方的道德风险是指医疗服务提供方利用信息占优势的主导地位，出于经济利益的驱动所采取的导致医疗费用不合理增长的机会主义行为。在现实的就医过程中，医疗机构不仅为参保的消费者提供医疗服务，而且还向消费者建议应该消费什么，因此，医方可以直接“创造”需求。

（二）医疗供方道德风险现状

我国医疗供方道德风险现状具体表现为以下几个方面：

1、过度检查。部分医生由于受利益的驱动，跳过常规检查却诱导患者做高新仪器的检查。这部分医务人员临床施治不是根据病情的需要，而是片面强调经济效益，无视检查是否增加参保者的痛苦。先进的医疗设备原本是为疾病诊断提供依据的，最后却成了这部分医疗人员的“摇钱树”。

2、过度用药。许多医院不是因病施药。在药品价格上，对于疗效差不多的药品，医院偏向于开高价新药和进口药；据相关资料显示：在发达国家，药费在医疗总费用中的比重约为14%，发展中国家为14—40%，而在我国却高达52%。

3、过度收费。在药品收据方面，有不少医院收据可疑，存在相关费用写错的现象，而且总金额也无中生有，更有甚者在某些医保定点医疗机构，同一个病人，同一种疾病，在同一家医院看病，不同的医生诊治，药费竟然相差十几倍。

二、医疗道德风险成因

（一）医疗体制弊端，医保费用支付方式的监控力度不够

目前，我国多数地区医疗保险实行按服务项目付费制，是医疗保险经办机构协议定向医院按服务项目支付费用的结算方式，属于后付制。这种事后报销的支付方式，使得医生有诱导需求和提供过度医疗服务的倾向。这给供方的道德风险以可乘之机，使得过度检查、过度用药、过度收费有了存在的土壤，它在客观上也促进了医疗供方道德风险的蔓延和扩大。具体的付费方式见图2。

（二）医疗信息不对称

我国的社会医疗保险制度建立在经济体制转型的背景下，缺少能够有效抑制自身缺陷的市场机制、市场规则来约束道德风险。由于医疗行业的专业性，医疗供方拥有处方权和医疗技术等足够多的信息，而被保患者不仅由于个体搜集和处理医疗信息的能力有限，而且由于信息传递的不完全和不充分，往往处于医疗信息的劣势地位。在这种情况下，企业被保者无法评估医疗服务收费价格的合理性。双方在信息不对称的条件下，如果没有有效的约束机制，就会驱使他们利用信息优势为个人谋取最大的福利，从而产生道德风险。

（三）医疗供方之间缺乏竞争

通过资料对比发现，世界上大多数国家和地区的医疗机构均以民办为主，美、法、德、日的民办医院分别占76%、76%、63%和80% 。基层医疗机构如诊所的民办则比例更高，如日本占94%，而我国公立医院的资源占到全国96%，社会办医只占4%，简而言之大型公立医院占据垄断地位，对于国家提供的资源，缺乏有力的良性竞争，在非完全竞争市场下帕累托最优[帕累托最忧：资源分配的一种理想状态，假定固有的一群人和可分配的资源，从一种分配状态到另一种状态的变化中，在没有使任何人境况变坏的前提下，使得至少一个人变得更好。]无法实现，同时也从外部条件上助长了医疗供方的机会主义行为。

三、针对社会保险中医疗供方道德风险的规避措施

（一）健全医疗体制，选择合适的偿付机制，加强监控力度

采用预付制。预付制可以切断医疗供方收入与其提供的服务量之间的直接联系，可以促进医院从自身利益出发主动进行费用控制。预付制有两种具体形式，第一种是按人头付费制，按统一的人头费率预先向医疗供方支付总人头费。医疗供方的收入来源于人头费与医疗费用的差额，促使他们设法降低患病率和治疗成本；第二种是总额预算制，医保机构根据与医疗供方协商确定的年度预算总额作为支付医疗费用的最高限，“结余留用，超支不补”，使供方有动力主动控制医疗服务的成本。

（二）政府要加强宏观调控，对定点医院加强控制

首先，应当建立一套有效的监督体制，对保险公司、医疗机构和投保人三方进行专项管理；同时根据具体情况实行按人头、按项目或按病种的医疗费用支付方式，以减少医疗保险服务中的道德风险，同时也较少参保人和企业之间的纠纷。此外，社会医疗保险作为政府主导的社会保障政策，应该增加政府在人力、技术方面的投入，提高医保机构的管理水平，实行基本药品、贵重药品在医疗保险机构内部经营。最后，完善对医疗保险合同的管理，从立法的角度加强监管。在医疗保险合同规定范围内，医疗保险机构定期对病人的付费单据对照病历、处方等进行核对检查，要建立和加强医疗服务评审和鉴定制度。社会医疗保险机构、企业和病人对医院服务质量、费用等有权进行监督。

（三）将竞争引入医疗市场，降低大型公立医院的垄断地位

我国对卫生资源的配置过多地集中在东部地区、大城市、大医院，而不是公共卫生和广大农村基层，造成了卫生资源分配的不合理状况。政府应该鼓励、支持乡镇医疗服务社的发展。同时，打破医疗垄断，将竞争引入医疗保险，疾病的多样性和复杂性会导致同一种疾病也有不同费用的治疗方案。医疗服务机构受到利益驱动，往往会偏向于选择高费用的治疗方案，造成医疗过度供给。在管理水平允许条件下，应该允许参保人自主选择医院和医疗服务，引发医院之间为吸引参保人而展开有关质量服务和节约费用方面的竞争，以破除医疗垄断，使医疗服务机构节约用药，提高服务质量。

四、小结与展望

人力资源管理的医疗保险管理中，医疗保险与企业参保员工息息相关，供方的道德风险因素是不可避免的，但我们可以从多个方面加以控制和规避，使其危害降至最小，使有限的医疗卫生资源能够发挥最大效益，使参保人员用适度支出可以享受到较好的医疗服务，享受到医疗卫生事业发展的成果。这不仅是企业基础人力资源管理想达到的效果，也是全社会参保消费者的期望。

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