单髁与全膝关节置换术治疗膝单间室骨性关节炎74例疗效对比

湖北医药学院附属太和医院骨关节科（十堰442000） 何少斌 刘 平

骨性关节炎是一种常见的慢性老年性骨科疾病，好发于中老年人，近年来随着我国社会人口老龄化进程的不断加剧，该病发病率逐年增高。该病主要表现为较为轻微的钝痛，活动时疼痛加重，休息后好转，且呈进行性加重趋势［1］。关于本病的治疗，近年来随着人工材料、假体设计及手术方式等各方面的不断发展与更新，全膝关节置换术已成为一项较为成熟和完善的膝关节骨性关节炎治疗手段［2］。膝关节从解剖上可分为内侧间室、外侧间室及髌股间室三个间室，其中任何一个间室受损均可导致膝关节功能丧失，且有99%的患者病变多为髌股间室或内侧间室。因此，近年来单髁关节置换术（Unicompartmental knee arthroplasty，UKA）在膝关节骨性关节炎患者中也得到了一定程度的应用［3］。为了探讨全膝关节置换术（Total knee arthroplasty，TKA）与UKA在膝关节单间室骨性关节炎患者中的疗效，我院关节外科于2008年5月至2012年4月分别采用两种术式治疗膝关节单间室骨性关节炎患者37例，并进行对比分析，现报告如下。

资料与方法

1 临床资料 选择膝关节单间室骨性关节炎患者74例，均为单侧膝关节病变，其中男41例，女33例，年龄57～78岁，平均66．7±10．4岁；体重55．6～72．3kg，平均63．2±9．7kg；病程1～15年，平均9．7±6．3年。74例患者均经膝关节X线片、CT或MRI等影像学检查确认为膝关节单间室骨性关节炎。同时并发糖尿病6例，高血压7例，糖尿病与高血压5例，冠心病5例。74例患者均无严重心、肝、肺、肾等重要脏器功能障碍性疾病，无脑血管疾病病史，除外类风湿性关节炎等炎症性关节炎，除外胫骨截骨术后患者，精神状态均良好，且对本研究均知情同意。将74例患者根据入院先后顺序随机分为TKA组与UKA组，每组37例。两组患者在性别、年龄、病程、体重、影像学表现、临床表现等方面经统计学处理无显著性差异（P＞0．05），具有可比性。

2 治疗方法

2．1 UKA组患者均取仰卧位，膝关节保持在完全伸直至屈曲90度范围内，麻醉成功后，于髌旁斜向外下至胫骨结节内侧切开关节囊，内侧髁置换者应保留中线外侧冠状韧带及外侧半月板前角，而外侧髁则需保留内侧冠状韧带与内侧半月板前角。将髌骨外翻、膝关节屈曲，对膝关节各间室情况进行彻底检查，进一步证实是否需进行单髁膝关节置换术。确定后，行胫骨髓外定位截骨，保留前交叉韧带，使冠状面与胫骨长轴垂直，同时矢状面保持后倾10～15度，根据膝关节应力情况下的X线正位Ahlback分级进行截骨［4］，根据实际情况进行股骨假体的选取，将股骨软骨面刮除，并安装假体，之后在应力状态下保持2mm左右的关节间隙安装胫骨假体，使膝关节处于轻度内翻状态，并置引流管，膝关节屈曲状态下进行缝合。假体固定均使用骨水泥。

2．2 TKA组患者取仰卧位，麻醉成功后，于膝关节正中切开皮肤，并于髌旁切口将膝关节囊切开，将髌前脂肪垫切除，并根据滑膜具体情况决定是否切除。髌骨推向外侧，膝关节屈曲，半月板与前交叉韧带均行切除，髋臼拉钩暴露胫骨平台，并注意后交叉韧带在胫骨平台后缘止点的保护，内侧半月板切除时注意保护内侧副韧带。之后将胫骨边缘关节囊及侧副韧带进行松解并切除半月板，使胫骨平台充分显露，于胫骨平台中线中前1／3处或前交叉韧带止点处使用骨椎定位并行胫骨截骨，之后进行股骨髓内定位截骨，并进行假体试模，之后行骨水泥固定假体安装。常规置引流管，膝关节屈曲位进行缝合，结束手术。两组患者术后均进行膝关节加压包扎，冰敷24h，并于术后48h拔除引流管，术后给予抗生素预防感染3～7d，抗凝药物治疗两周，定时进行血常规、CRP、血沉复查。UKA组于术后第1天、TKA组于术后第3天开始进行功能锻炼。

3 术后随访及疗效评价 所有患者术后1个月、3个月、6个月、1年及之后每年均进行密切随访，随访中采用纽约特种外科医院膝关节评分（HSS评分）标准进行膝关节活动度及膝关节功能进行评价，统计两组患者术后拆线之前膝关节主动屈曲至90度所需时间，并进行疼痛程度评估［5］：①无痛（优）：0～10分，②行走时疼痛（良）：10～20分，③静息状态下疼痛（可）：20～40分，④疼痛较重影响睡眠（差）：50～100分。对比两组患者术前及术后6个月膝关节屈曲程度、HSS评分、膝关节疼痛、术后主动去去90度所需时间等。

4 统计学处理 本组应用SPSS13．0统计软件处理分析所有资料，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两样本均数比较采用t检验，率的比较采用卡方（χ2）检验，以P＜0．05为有显著性差异，P＜0．01为有极显著性差异。

结 果

1 两组患者手术情况比较 两组患者均顺利完成手术，UKA组无术中转TKA手术患者。

2 两组患者术后疼痛情况比较 见表1。两组患者术前膝关节均不同程度疼痛，术后疼痛程度均明显缓解，且术后两组患者膝关节疼痛程度比较无显著性差异（P＞0．05）。

表1 两组患者手术后膝关节疼痛评分比较［n（%）］

3 两组患者手术前、后膝关节功能对比 见表2。两组患者术前膝关节屈曲角度及HSS评分比较均无显著性差异（P＞0．05），经手术治疗，两组患者膝关节屈曲角度均显著增大（P＜0．01），且HSS评分均显著增高（P＜0．01），术后UKA组患者膝关节屈曲角度显著大于TKA组（P＜0．01），但术后两组患者 HSS评分比较无显著性差异（P＞0．05）。

表2 两组患者手术前后膝关节屈曲角度、HSS评分比较（±s）

表2 两组患者手术前后膝关节屈曲角度、HSS评分比较（±s）

注：＊与治疗前相比，P＜0．01；＃与对照组术后相比，P＜0．01

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4 两组患者术后膝关节屈曲情况对比 术后TKA组患者拆线前膝关节自主屈曲至90度所需时间平均为9．4±4．1d，而 UKA组为7．2±3．8d，TKA组所用时间显著长于 UKA组（t＝2．3939，P＝0．0193）。

讨 论

膝关节骨性关节炎又称膝关节骨性关节病或膝关节增生性关节病、膝关节退行性骨关节病，是骨科临床较为常见的一种慢性退行性骨关节疾病，临床以膝关节疼痛、僵硬、活动受限等为主要表现，严重者可出现关节畸形，严重影响中老年患者的生活质量［6］。该病的发生主要是因随着年龄的增长，关节退变，关节软骨变性、裂隙、软化、剥脱等导致骨质裸露，软骨周围骨组织增生，骨赘生成。当增生的骨质或骨赘对周围软组织、神经血管等产生压迫、刺激时，可引起关节无菌性炎症，从而导致疼痛、肿胀及活动受限等［7，8］。关于本病的治疗，以往多采用一般镇痛治疗或关节内透明质酸钠注射以及关节置换术等措施。对于病情较轻者，非手术治疗能够取得较为满意疗效，但远期效果却难以令人满意。20世纪70年代骨水泥固定全髁膝关节置换术开始应用于临床，并在全球范围内得到了广泛应用，且已取得了较好疗效，在很大程度上提高了患者术后的生活质量［9］。单间室膝关节骨性关节炎指的是膝关节单个间室的病变，而膝关节骨性关节炎单间室发病患者居多，对于此类患者，全膝关节置换术固然具有良好疗效，但患者所受创伤较大，对于单间室膝关节骨性关节炎患者，难免会将正常的关节间室产生破坏，导致原本局限性病变的治疗不得不扩大化，造成术后修复困难，同时近年来有专家提出，对于单间室病变患者全膝关节置换不具有必要性［10］。

UKA指的是针对膝关节单间室骨性关节炎患者进行单间室关节面的置换手术，是TKA的有效替代方案［11］。该技术于20世纪70年代最早出现，因初期临床应用效果并不理想，使之发展一度受到冷落。但近年来随着该手术指征认识的提高、假体材料及设计的完善等，该手术在膝关节单间室骨性关节炎患者的治疗中已得到了广泛认可［12］。我院分别采用TKA与UKA治疗膝关节单间室骨性关节炎患者37例，并针对手术前后膝关节活动情况、膝关节功能HSS评分、疼痛等进行了对比分析。结果显示：两组患者手术顺利，UKA组患者无术中转TKA手术者，提示两种手术方法均能够有效缓解患者临床症状体征，在减轻患者痛苦方面效果相当；两组患者术后疼痛程度均明显缓解，术后两组患者膝关节疼痛程度比较无显著性差异；经上述手术治疗，两组膝关节屈曲角度均显著增大，且HSS评分均显著增高，术后UKA组患者膝关节屈曲角度显著大于TKA组，但术后两组患者HSS评分比较无显著性差异。该结果说明两种手术方式均能够有效改善膝关节活动度及膝关节功能，且效果基本相仿，但在一定程度上，UKA手术患者膝关节活动度将优于TKA；另外在两组患者术后膝关节屈曲至90度所需时间的比较中发现，UKA组显著提前，说明采用UKA治疗，因创伤较小，未破坏膝关节正常的间室结构及功能，仅针对病变间室进行置换治疗，有效缩短了患者术后的恢复时间。虽然UKA能够取得与TKA相似甚至更好的效果，但术中应注意以下几点：①UKA要求不松解或仅做轻微松解软组织，因此，准确截骨和合适厚度假体的选择是矫正内翻畸形、重建力线的关键所在，术中应尽可能减少胫骨截骨，以保留骨量，为将来的翻修术降低难度［13］；②UKA只需显露病变间室，通常8cm切口即已足够，且无需切断股四头肌，无需翻髌骨，从而降低对伸膝装置功能的影响，且利于术后恢复，局部不良反应较小［14］；③精确放置假体，以减少韧带与假体的撞击和运动轨迹的异常。若假体安放位置不佳，可增大后倾角度，导致假体松动进而导致手术失败，另外膝关节的内翻及假体后倾角的增大，将使假体接触面最大应力点的转移，不仅能够造成胫骨假体松动，甚至能够引发骨折、假体磨损加重等并发症的发生［15］；④术中使用骨水泥固定过程中，应将多余骨水泥全面彻底清除，以免术后骨水泥碎屑导致关节交锁等并发症的发生。

综上所述，对于膝关节单间室骨性关节炎患者的治疗，UKA与TKA能够取得大致相当的疗效，均能够有效缓解患者痛苦，改善膝关节功能，但在一定程度上，因UKA术中未对正常间室进行破坏性操作，保留了患者本身的正常膝关节结构，从而有利于术后的恢复。

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