促肾上腺皮质激素治疗婴儿痉挛42例不同剂量与疗效及副作用相关性观察

陕西省延安市人民医院儿科（延安716000） 袁 强 王 娟 张延峰

婴儿痉挛（Infantile spasms，IS）是世界范围内常见的一种婴儿期难治性癫痫综合征，具有反复成簇的痉挛发作、发作间期脑电图高度失律波形和精神运动发育迟滞三大特征［1］。90%以上的婴儿痉挛在1岁以内发病，3～5月龄为高峰。婴儿痉挛的治疗比较困难，目前国内外有多种方案，但并未统一，促肾上腺皮质激素（ACTH）是目前临床上的首选药物之一［2］。ACTH疗效肯定，但因副作用较多，故用药的剂量引起广泛关注［3］。我院于2009年1月至2013年5月用三种不同剂量的ACTH对婴儿痉挛进行治疗，并观察其疗效及副作用，以其对ACTH治疗婴儿痉挛的剂量提供参考。

资料与方法

1 临床资料 本组选择婴儿痉挛患儿42例，年龄3～14个月，其中男25例，女19例，均符合国际抗癫痫协会（ILAE）1989年制定的婴儿痉挛诊断标准。临床表现为痉挛频繁发作、脑电图高峰节律紊乱、精神与运动发育延迟或倒退三联征。痉挛发作特点：①单个发作时间极短，不及数秒；②全身前屈，尤其是头部和上身；③发作次数频繁，短时间内成串发作，常连发几次至几十次，一天内可重复数次，睡前和睡后发作最多见。治疗前未用过类固醇激素。治疗前做头颅CT／MRI检查和血常规、电解质、肝肾功能及遗传代谢病检查，治疗前后均做脑电图检查。治疗前的脑电图检查结果有高峰节律紊乱或变异型高峰节律紊乱。

2 分组与治疗方法 将42例患儿随机分为大剂量ACTH治疗组（14例）、中剂量ACTH治疗组（14例）和小剂量ACTH治疗组（14例），用药前排除结核等禁忌证，用药时进行心电监护防心脏骤停，治疗经患儿家属同意。ACTH为上海第一生化药业有限公司生产的静脉滴注型制剂。大剂量组ACTH用量为每天4U／kg，中剂量组ACTH用量为每天2U／kg，小剂量组ACTH用量为每天1U／kg，静脉滴注，痉挛发作时停用，连续用药16d后改泼尼松治疗。

3 疗效及副作用评定 治疗开始后严密观察记录患儿痉挛发作次数、体重和血压；严密监测各种副作用，包括：体重增加、血压升高、感染、激惹、面色、电解质紊乱、血糖尿糖及肝功改变等。治疗效果分为3个等级：①完全控制：无临床发作；②有效：临床发作减少一半或一半以上；③无效：临床发作无明显减少或减少不足一半。

4 统计学处理 本组用SPSS17．0统计软件进行统计分析，计数资料组间比较采用卡方（χ2）检验，计量资料组间比较采用t检验，以P＜0．05为有显著性差异，P＜0．01为有极显著性差异。

结 果

1 不同剂量组婴儿疗效对比 见附表。大剂量ACTH、中剂量ACTH与小剂量ACTH治疗婴儿痉挛的总有效率（完全控制＋有效）分别为92．9%、92．9%和85．7%；大剂量组与中剂量组间无显著性差异（P＞0．05），大、中剂量组与小剂量组之间有显著性差异（P＜0．05）。

附表 不同剂量组婴儿疗效对比［n（%）］

2 不同剂量组婴儿副作用对比 大、中、小剂量组婴儿副作用发生率分别为92．9% （13／14），42．9%（6／14），35．7%（5／14）；中、小剂量组间有显著性差异（P＜0．05），大、中剂量组间，大、小剂量组间均有极显著性差异（P＜0．01）。副作用最常见的是体重增加，体重增加幅度为3%～9%，其次为血压升高、激惹、面色苍白、呼吸道细菌感染、低血钾、一过性尿糖阳性及轻度肝功改变。

讨 论

婴儿痉挛又称难治性癫痫或顽固性癫痫，是婴儿期最常见的癫痫综合征之一。对婴儿痉挛认识虽然已经有了160年的历史，但其发病机制仍然不明确。目前认为婴儿痉挛不是一个单独的疾病，而是多因素引起的一种临床综合征，包括孕期因素、围生期因素、产后因素、大脑发育畸形、中枢神经系统感染、神经皮肤综合征、代谢性疾病、脑血管疾病等。由于婴儿痉挛多在1岁内发病，此时正是大脑的快速发育期，是智力形成的关键时期，所以对儿童发育成长的影响非常大，应该引起高度重视［4］。

对婴儿痉挛的治疗，国际上尚无统一的方案，目前各国常用的治疗方法包括：激素类药物治疗、抗癫痫药物治疗、大剂量维生素治疗、大剂量免疫球蛋白治疗、特殊饮食治疗、外科手术和迷走神经刺激治疗。我国和美国将ACTH作为治疗婴儿痉挛的一线药物。ACTH治疗婴儿痉挛的机制可能为：①促进肾上腺皮质分泌糖皮质激素。②上调神经生长因子的合成，促进脑成熟，缩短婴儿痉挛的易损期。③补充患儿脑脊液中ACTH水平的不足（婴儿痉挛患儿脑脊液中ACTH含量低于正常同龄儿）。④负反馈抑制促肾上腺皮质激素释放激素的分泌（动物实验发现促肾上腺皮质激素释放激素可引起幼年动物严重抽搐）。⑤通过直接或间接作用于GABA受体而对抗惊厥［5］。

ACTH治疗婴儿痉挛的有效率为50%～100%，复发率为28%～32%，1／3～1／2复发病例再次使用ACTH仍然有效。应用ACTH存在的一个主要问题是副作用较大，ACTH的副作用包括高血压、感染、肾上腺皮质功能减退、下丘脑-垂体功能减退、电解质紊乱、骨质疏松、消化性溃疡、脑萎缩、脑水肿、硬膜下积液及硬膜下血肿等［6］。ACTH的副作用呈剂量依赖性，所以治疗剂量的选择对ACTH治疗婴儿痉挛是一个很关键的因素［7］。本研究中我们使用三种剂量治疗婴儿痉挛，并比较了其治疗效果与副作用。结果发现：大剂量治疗虽然效果较好，但副作用明显较大，小剂量治疗的疗效和副作用都较弱，而中剂量治疗组效果接近大剂量组，但副作用明显比大剂量组小。因此，采用中剂量治疗婴儿痉挛应该是比较好的选择。

［1］ Hrachovy RA，Frost JD Jr．Infantile spasms［J］．Handb-Clin Neurol，2013，111：611-618．

［2］ Jaseja H，Jaseja B，Badaya S，etal．Superior therapeutic efficacy of adrenocorticotrophic hormone（ACTH）in infantile spasms：emerging evidence［J］．Epilepsy Behav，2012 ，25（2）：250-252．

［3］ Taylor JB，Young WO，Rutar T．Posterior subcapsular cataracts in children receiving adrenocorticotropic hormone（ACTH）for infantile spasms［J］．J Child Neurol，2010 ，25（8）：1017-1019．

［4］ Gkampeta A，Pavlou E．Infantile spasms （West syndrome）in children with inborn errors of metabolism：a review of the literature［J］．J Child Neurol，2012 ，27（10）：1295-1301．

［5］ Arya R，Shinnar S，Glauser TA．Corticosteroids for the treatment of infantile spasms：a systematic review［J］．J Child Neurol，2012，27（10）：1284-1288．

［6］ Peltzer B，Alonso WD，Porter BE．Topiramate and adrenocorticotropic hormone（ACTH）as initial treatment for infantile spasms［J］．J Child Neurol，2009 ，24（4）：400-405．

［7］ Hancock EC，Osborne JP，Edwards SW．Treatment of infantile spasms［J］．Cochrane Database Syst Rev，2013，6（6）：1770．