手足口病密切接触儿童预防用药后病原体阳性检出率分析

杨海英，王明月，王进，张全发，徐曼曼，吴金勇，宋惠霄

(1.山东中医药大学第二附属医院儿科，山东济南 250001;2.成武县人民医院儿科，山东成武 274200;3.菏泽市中医医院儿科，山东菏泽 274000;4.山东中医药大学第一附属医院儿科，山东济南 250001)

手足口病(HFMD)是由多种肠道病毒引起的常见传染病，最常见为柯萨奇病毒A组16型(Cox Al6)及肠道病毒7l型(EV71)。婴幼儿人群对此类病毒普遍易感，并且以隐性感染为主。作为一种致病性较强的肠道病毒血清型，EV7l频繁引发东南亚地区HFMD暴发流行［1-2］。近几年来山东省局部地区出现HFMD暴发流行，实验室检测主要病原体为EV71，部分病例为Echo3和(或)Cox Al6。发病人群以5岁以下儿童为主，其中2岁是发病数最多年龄段［3］。国内许多省市拟定了各种预防HFMD的中药方剂，在降低HFMD发病率方面取得了良好效果。本研究旨在检测“预防用药”在有效降低HFMD发病率的同时，是否影响HFMD密切接触儿童病原体阳性率。

1 对象与方法

1.1 对象

1.1.1 纳入标准 (1)3 d内有HFMD患儿密切接触史且未发病;(2)年龄6个月～5岁;(3)监护人同意，并签署知情同意书者。

1.1.2 剔除标准 (1)研究过程中发生其他疾病，影响疗效和安全性判断者;(2)受试者依从性差(试验用药依从性＜80%)。

1.2 方法

1.2.1 分组 将符合纳入标准的观察对象1 147例根据监护人接受与否及接受何种预防方式分为预防1组(用中药)、预防2组(用中药加干扰素)、预防3组(用干扰素)、对照组(空白对照)4组。研究过程中剔除41例，实际观察对象1 106例。各组观察对象具体资料见表1，各组性别、年龄、地域分布构成比较经χ2检验差异无统计学意义。

1.2.2 试验药物 选用山东省中医药防治HFMD技术指南(2010年版)［3］推荐预防中药处方。中药预防1号方:金银花6 g、白菊花3 g、竹叶3 g;预防2号方:黄芪9 g、防风6 g、炒苍术6 g。由广东一方制药有限公司将中药饮片提取、浓缩、干燥制备成免煎颗粒，每袋1剂。注射用重组人干扰素α-1b(运德素)由北京三元基因工程有限公司生产，规格为6μg·(0.5 ml)-1。

表1 各组儿童性别、年龄、地域分布构成比较例Tab 1 Constitute comparison of gender，age，geographic distribution among all groups cases

1.2.3 预防方法 预防1组服用预防1号方(适用于平素健康儿童)或2号方(适用于平素体弱易感儿童):＜3岁者半袋、3～5岁者1袋，每日1次，餐后半小时温水冲服，疗程7 d;预防3组:＜3岁者3μg、3～5岁者6μg干扰素肌肉注射，隔日1次，疗程7 d;预防2组:同时口服中药及应用干扰素，剂量及用法同上。空白对照组:仅采用一般隔离、通风、注意个人卫生等处理。

1.2.4 观察与检测方法 投药后即开始观察随访4周，记录新发HFMD病例，并追踪随访至治愈。于投药结束后第5天，分别从各组随机抽取不少于20%的儿童采集大便标本，-20℃保存，送菏泽市疾病控制中心实验室，进行EV71和CoxA16病毒特异性核酸PCR检测，检测方法参照卫生部印发的《HFMD预防控制指南2009版》中的“HFMD标本采集及检测技术方案”。

1.3 统计学处理

采用SAS 9.2统计分析软件进行数据处理，计数资料采用 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组HFMD发病率比较

HFMD发病率预防1组、2组、3组及对照组依次为8.02%、11.98%、9.92%及36.46%。各预防组发病率均明显低于对照组(P＜0.001)，而各预防组之间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 各组发病情况及发病率比较Tab 2 Comparison of incidence between preventive groups and control group

2.2 各组大便标本病毒PCR阳性率比较

HFMD 密切接触儿童大便标本EV71和CoxA16病毒PCR检测总阳性检出率预防1组为52.46%，预防2组为56.45%，预防3组为51.79%，对照组为53.46%，各预防组总阳性检出率分别与对照组比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。各组内发病与未发病儿童大便标本EV71和CoxA16病毒PCR检测阳性率比较差异无统计学意义，见表4。

表3 各组大便标本EV71和CoxA16病毒PCR检测结果及阳性率比较Tab 3 Comparison of EV71 and CoxA16 virus PCR total positive detection rates of stool specimens between preventive groups and control group

表4 各组发病与未发病儿童大便标本EV71和CoxA16病毒PCR检测阳性率比较Tab 4 Comparison of EV71 and CoxA16 virus PCR total positive detection rates of stool specimens between children with HFMD and those without HFMD inside each groups

3 讨 论

徐辉等［4］统计常州2008至2009年0～5岁年龄组HFMD患儿占病例总数的92.74%，高立东等［5］统计湖南省2008年5岁以下HFMD患儿占病例总数的89.43%，可见5岁以下儿童是HFMD的易感人群，而HFMD 5岁以下密切接触者很可能发展成为显性感染者、隐性感染者或带毒者，也是未来HFMD重要的传染源，应列为重点防控对象。药物预防是防止其发病或成为传染源的重要措施之一。鉴于2008年山东省HFMD流行病学分析揭示HFMD的发病存在明显季节、地区、性别、年龄差异，防控工作的重点为托幼机构［6］，本课题选择入组观察对象时充分考虑到性别、年龄及地域分布等方面，力争摒除上述因素导致的差异，各组观察对象临床资料比较差异无统计学意义，说明本研究各组资料可比。本研究发现，无论是口服山东省中医药防治HFMD技术指南(2010年版)推荐的预防中药处方，还是肌肉注射重组人干扰素α-1b，或者中药方剂联合干扰素，与对照组相比，均可显著降低HFMD的发病率，与马杰等［7］报道用中药预防HFMD有效的结果一致。

本研究从各组未发病和发病儿童中随机抽取部分儿童采集大便标本，进行EV71和CoxA16病毒特异性核酸PCR检测，结果显示，各预防组和对照组两种病毒检测总阳性率差异均无统计学意义，各组内发病儿童与未发病儿童比较差异亦无统计学意义。该结果表明，与各预防组可有效降低HFMD发病率不一致的是，预防用药并没有降低肠道病毒阳性检出率，也没有显著降低EV71和CoxA16病毒的隐性感染率或带毒状态。本研究各组总阳性检出率与李亮等［8-9］检测结果接近。

关于干扰素预防病毒感染的报道显示，不同剂量的干扰素预防效果不同:瑞士Basel大学研究发现，低剂量干扰素(0.3～0.5)×106U·d-1用5 d似乎不能防止感染，但可以改善接触者发病的严重性。弗吉尼亚州60户家庭采取较高剂量(5×106U·d-1)用7 d，使密切接触的家庭成员发病率减少了39%。在接受者中观察到的最好疗效是鼻病毒感染率降低了大约90%。在相互接触的家庭成员中，被实验室确诊为鼻病毒感冒的病例数下降了近80%(与安慰剂相比)［10］。荷兰病毒学家 Osterhaus［11］对干扰素预防恒河猴SARS感染进行研究，先给予干扰素，再以SARS病毒攻击，2 d后，被试验恒河猴的喉部已经没有病毒颗粒，而没有注射干扰素猴子的喉部出现大量病毒，注射α干扰素猴子的肺部感染病毒颗粒要少10 000倍。于德宪等［12］进行了重组人干扰素喷雾剂预防SARS等呼吸道病毒感染的人群试验，研究对象共14 391人，应用干扰素喷雾剂鼻和咽部喷雾，用药剂量为9×106U·次-1，每日2次，连用5 d，能不同程度地降低用药人群SARS和常见呼吸道病毒(B型流感病毒，副流感病毒1～3型，呼吸道合胞病毒及腺病毒3、7型)的感染率。范胜涛等［13］研究了干扰素对ICR乳鼠感染EV71的保护作用，认为干扰素能抑制 EV71的增殖，并对病毒致病性和组织嗜性有一定的影响。本研究中，干扰素并没有显著降低感染EV71、CoxA16病毒PCR检测的总阳性率，可能与用药剂量低(0.3～0.6×106U·次-1、隔日1次、疗程7 d)有关。

关于中药方剂预防HFMD的研究，大多是围绕降低临床发病率的研究，未查见其是否能降低肠道病毒感染率的文献。中医认为，HFMD属中医“温病”范畴，其外因责之于外感时邪疫毒，内因责之于肺脾虚弱，易为邪侵。故体实者治宜辛凉宣散，透热解毒，体虚者治宜补肺健脾，固表实卫。本研究1号方主要为解表透邪，清热解毒，主要祛除HFMD的外因;2号方主要是益气固表防止时邪疫毒的侵袭。现代药理研究证实，1号方和2号方所选中药均具有较好的抗病毒、抗炎及增强免疫功能的作用，推测其通过上述途径发挥预防作用。

总之，中药方剂、干扰素和两者联合应用等3种预防方案均可显著降低HFMD发病率，而3种方案预防效果无显著差异，提示我们预防用药可以根据HFMD密切接触儿童的意愿，选择中药预防或干扰素预防任何一种即可，经济方便、安全有效。我们采用的预防用药不能有效降低EV71和CoxA16病毒PCR总阳性检出率，也不能有效降低EV71和CoxA16病毒的隐性感染率或带毒状态，分析原因，是否与预防用药的剂量或其他因素有关，尚需进一步探讨。

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