小儿肺炎旁胸腔积液52例临床分析

孙 昊

（泰州市人民医院 儿科，江苏 泰州 225300）

小儿肺炎是临床上的常见病、多发病，多数患儿转归较好，但少数患儿则可合并胸腔积液。近年来，小儿肺炎旁胸腔积液的发病率呈逐年上升趋势，因患儿感染病原不同，临床特点表现多样，住院时间明显延长，且部分严重者可危及生命，给患儿和家长的身心都造成严重的危害，故我们在临床中应予足够重视。本文收集了我科2011年4月～2013年12月收治且资料完整的肺炎合并胸腔积液患儿52例，对其病原学、临床特点及其治疗进行总结及回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组收集的资料为2011年4月～2013年12月泰州市人民医院普儿科小儿肺炎旁胸腔积液52例，其中男29例，女23例，年龄2个月～16岁，平均 （7.2±3.7）岁，其中＜3岁10例，3～5岁10例，6～13岁30例，>12岁2例。从发病到入院时间为5～60天，平均12天，入院前均有抗生素应用史。

1.2 入选标准 小儿临床肺炎的诊断标准参见胡亚美[1]等主编的第7版 《诸福棠实用儿科学》，胸部透视、立位胸部X线片或者胸部CT可见密度均匀阴影，肋膈角消失，胸部超声检查证实存在积液，排除恶性肿瘤、血液系统疾病等引起的胸腔积液，排除临床资料不全及失去随访者。

1.3 临床表现 本组52例患儿中发热与咳嗽症状同时存在者48例，仅有高热表现者1例，仅有咳嗽表现者2例，伴有气促、呼吸困难者7例，胸闷、胸痛者3例，精神状态欠佳者13例。肺部体征：患侧呼吸音降低，胸部叩诊有相对浊音者32例，肺部可闻及细湿啰音者22例，闻及哮鸣音者15例，未闻及干湿性啰音者5例，所有患儿均未闻及胸膜摩擦音。

1.4 辅助检查

1.4.1 影像学检查 本组52例患儿通过立位胸部X线片、胸部透视、胸部CT及胸部超声检查中的一种或几种，从而进行结果判定。52例患儿中单侧少量积液28例，单侧中等量积液12例，单侧大量积液4例，双侧少量胸腔积液8例，52例患儿中伴肺不张改变10例。

1.4.2 实验室检查 本组所有患儿均行血常规、CRP、血清支原体抗体 （IgM）及PPD检查。支原体感染病例肺炎支原体抗体IgM阳性同时肺炎支原体抗体≥1：160或监测支原体抗体动态增高4倍以上。26例患儿行红细胞沉降率检查，29例患儿行肺泡灌洗液细菌培养检查，8例患儿行血培养检查，1例患儿行痰培养检查。

1.5 方法 采用回顾性研究方法，对所得数据采用SPSS17.0 X2检验进行比较。

1.6 治疗 入院后均予足量抗生素抗感染治疗，头孢类抗生素 （Ⅲ、Ⅳ代）抗生素单独应用者18例，青霉素类、大环内酯类联合应用者3例，头孢类、大环内酯类联合应用者4例，单用大环内酯类23例，美罗培南联合万古霉素者4例。29例患儿行纤维支气管灌洗术，本组患儿在上述治疗的同时均辅以祛痰、雾化吸入及对症支持等治疗，全身感染中毒症状重，喘憋严重的患儿短期内加用肾上腺糖皮质激素。

2 结果

2.1 实验室检查结果 本组患儿血常规检查显示WBC（4.42～27.89）×109/L，N 0.33～0.89，WBC>12.00×109/L且中性粒细胞为主者10例，CRP≥20mg/L者33例，血清支原体抗体阳性者 （抗体滴度≥1：160）23例，PPD （72小时）均阴性，26例患儿行红细胞沉降率检查，其中≥30mm/h者14例，29例患儿行肺泡灌洗液细菌培养，培养阳性者9例，8例行血培养，培养阳性者2例，1例行痰培养检查示阴性。培养结果中肺炎链球菌6例，金黄色葡萄球菌3例，肺炎克雷伯菌1例，铜绿假单胞菌1例。1例行胸腔穿刺液细菌培养为阴性。

2.2 肺炎旁胸腔积液的病因及与年龄的关系

由表l可见，52例肺炎旁胸腔积液病原体分析，支原体感染23例，比例最高，为44.23%，细菌感染18例，占34.62%。支原体感染有明显年龄特点，6～12岁年龄组支原体感染占此年龄组肺炎旁胸腔积液的70%，同3～5岁和1～2岁年龄组相比有显著性差异 (X2=5.76，P<0．01；X2=6.37，P<0．01)。

2.3 治疗与转归 本组患儿均行抗生素治疗，其中29例患儿行纤维支气管镜术 （5例行2次，1例行3次），1例行胸腔闭式引流术，治疗7～14天后，22例患儿临床症状明显好转，复查立位胸部X线片、胸部CT等检查示肺部炎性病灶及胸腔积液明显吸收。2个月后，再次进行随访，52例患儿均临床治愈，住院时间6～25天，平均15天。

表1 不同年龄段肺炎旁胸腔积液病原学结果 [n（%）]

3 讨论

小儿肺炎是小儿四病之一，在住院患儿中最为常见，且仍是第一位的死亡原因。有36%～57%的肺炎可引起胸腔积液，据相关报道其发病率还有逐年升高趋势。DLBronte等[2]经过回顾性研究分析，得出儿童社区获得性肺炎引起的胸腔积液发病率从1993年的1811/105，上升到2003年的4219/105，住院患儿的发生率则从1993年的0.76%上升至2003年的3.34%(P均<0.001)，这种与肺炎的发生密切相关的胸腔积液，临床上称为肺炎旁胸腔积液 （parapneumonic effusions，PPE）。PPE具体是指因肺炎、肺脓肿和支气管扩张等引起的胸腔积液。大多数为胸膜反应性渗出，液体量少，呈游离状，且单侧积液量较双侧多见，随着抗菌药物的应用，多数无并发症，积液自行吸收，病情好转。但约5%的PPE临床上称为复杂性PPE，可引发严重的胸腔内感染，治疗困难，预后差，病死率高，往往需要引流及外科手术才能见效。

PPE的病原体主要为支原体和细菌，本组研究也证实了这一点，病毒性胸腔积液较少见，诊断也较困难，考虑可能与临床实验室病毒的分离、培养及鉴定的设备缺乏有一定关系，同时也与病毒感染的自限性有关。近年来支原体感染有增加趋势，且重症感染发生率也较前提高，据赵顺英等[3]报道儿童重症支原体肺炎11例合并中至大量胸腔积液占4例，同时支原体感染也有明显的年龄特点，以学龄儿童最常见。本组研究中，6～12岁年龄组中支原体感染占此年龄组肺炎旁胸腔积液的70%，同3～5岁和1～2岁年龄组相比有显著性差异。支原体感染人体后，可以定居繁殖在气道上皮细胞，使一些炎性细胞如淋巴细胞、单核细胞、巨噬细胞等浸润，从而进一步促进细胞因子和炎性介质释放，其作用一方面能调节机体的免疫功能，另一方面则可引起免疫炎症反应，其中包括胸膜毛细血管通透性增加及胸腔积液形成，因此支原体感染的发病机制，尤其是免疫学相关机制，在肺炎支原体肺炎旁胸腔积液的形成过程中至关重要。治疗方面，青霉素类及头孢菌素类抗感染均无效，大环内酯类抗生素抗感染效果明显。本组病例中23例支原体感染患儿，经大环内酯类抗生素阿奇霉素[4]抗感染治疗后，胸腔积液吸收快，临床疗效好。细菌性肺炎[5]的发病率也在逐年提高，这可能与近年来抗生素的广泛应用，细菌的耐药性增加有关。本组研究中，29例行肺泡灌洗液细菌培养，8例行血培养，其中11例培养阳性，阳性结果中肺炎链球菌6例，金黄色葡萄球菌有3例，肺炎克雷伯菌1例，铜绿假单胞菌1例，与相关文献报道基本一致。当今，随着头孢、青霉素类抗生素[6]及大环内酯类抗生素的大量使用，甚至滥用，细菌的耐药性明显增加。如PPE发现不及时、治疗不当可发展成脓胸，引起坏死性肺炎，住院时间明显延长，给患者增加了痛苦，同时也给患儿的家庭增加了经济负担。另外本文未发现因结核感染引起的胸腔积液，可能与本地区卡介苗接种较好有关。

本组病例中29例患儿行纤维支气管镜术，术后胸腔积液吸收快，病情好转明显。因纤维支气管镜柔软，可弯曲，能直观观察支气管内的结构及病变，并能通过其活检孔对病变部位进行支气管肺泡灌洗[7]。因儿童特殊的解剖生理结构，气管支气管较狭窄，纤毛运动差，腺体分泌不足，咳嗽反射差，故肺部感染后，痰液长期不易排出，疾病恢复较慢。行纤维支气管镜操作可取肺泡灌洗液进行培养，确定病原，同时进行灌洗治疗，将呼吸道内分泌物吸出，必要时局部注入抗生素，加快炎症吸收，利于疾病恢复。

综上所述，小儿肺炎旁胸腔积液[8]在临床中较常见，病原体主要是细菌和支原体，治疗上，抗生素应遵循早期、联合、足量及全程的原则，根据培养结果及药敏试验及时调整用药，建议同时行支气管肺泡灌洗，治疗效果较好，并发症少，多数患儿预后良好。

[1]胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M].北京:人民卫生出版社，2003.

[2]Bronte DL，Baquero-Artigao F，Garcá-Miguel MJ，et al.Parapneumonic pleural effusion:an 11-year review[J].Ann Pediatr(Bare)，2006，64(1):40-45.

[3]赵顺英，马云，张桂芳，等.儿童重症支原体肺炎11例临床分析[J].中国实用儿科杂志，2003，18(7):414-416.

[4]曹香叶.71例小儿胸腔积液病因与临床特征分析[J].中华全科医学，2010，8(9)：385-387.

[5]Calado C，Nunes P，Pereira L，etal.Are there any differences in the community acquired pneumonias admitted to hospital over the past decade[J].Rev Port Pneumol，2010，16(2):287-305.

[6]王宏磊，王瑞娟.小儿胸腔积液69例病因与临床分析[J].医学信息，2014，(3)：256-258.

[7]刘恩梅.支气管肺泡灌洗在小儿呼吸系统疾病中的临床应用[J].临床儿科杂志，2009，(1)：120-124.

[8]蔡露良.小儿胸腔积液117例临床特点分析[J].重庆医学，2013，(31)：279-282.