单髁置换治疗膝单间室骨性关节炎疗效分析

高俊 张曦 盛永华

单髁置换治疗膝单间室骨性关节炎疗效分析

高俊 张曦 盛永华

目的 总结Oxford单髁置换(UKA)治疗膝单间室骨关节炎的临床结果。方法 18例(18膝)膝单间室骨关节炎患者, 诊断符合美国风湿病协会(ACR)诊断标准, 术前平均膝关节功能HSS评分64分, 进行Oxford单髁置换治疗, 分析疗效。结果 18例患者均获随访, 随访时间8~16个月, 术后18例患者患膝关节疼痛明显缓解, 关节活动度改善, 生活质量提高。术前平均膝关节功能HSS评分64分, 术后6个月评分96分, 术前膝关节屈曲挛缩0~15°, 膝关节活动度为95~125°, 术后6个月屈曲挛缩0~5°, 膝关节活动度为125~135°。结论 单髁置换术治疗膝单间室骨关节炎, 具有手术创伤小、恢复时间短、并发症少等优点。

膝关节炎；关节成形术；单髁置换

膝关节单髁(单间室)置换术(unicompartmental knee arthroplasty, UKA)是膝关节置换手术的一种特殊形式。与全膝关节置换术相比, UKA具有创伤小、骨量保留较多、关节功能康复更快等优势。术中最大程度保留交叉韧带的优势在于保留了患者的本体感觉, 术后关节的稳定性和关节的功能都得到最大程度保留, 术后更接近正常膝关节。随着近些年来单髁假体设计不断改进, 术式不断改善, UKA逐渐被接受, 在严格的适应证选择下, 与全膝关节置换术相比, UKA已经能够取得较长时间的远期疗效［1-5］。Rachha等［1］对74例UKA患者进行了长达10年以上随访, 随访结果显示因对侧间室骨关节炎的进展, 只有2例做了翻修手术, 翻修手术分别于UKA术后12年和13年。有学者对682例行Oxford活动平台内侧UKA的患者进行长达20年的随访, 结果显示仅1.5%患者(10例)因对侧间室的骨关节炎的进展而行膝关节翻修术。本院2011年6月~2014年1月收治的膝骨性关节炎18例,行Oxford单髁置换手术, 近期效果满意, 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析2011年6月~2014年1月在本本院行Oxford单髁置换的18例患者(18膝), 男4例, 女14例；年龄50~72岁, 平均年龄61.9岁。诊断符合美国风湿病协会(ACR)诊断标准, 以内侧间室症状为主, 经非手术治疗无效。均排除感染性关节炎、膝关节不稳、内翻畸形>15°及外翻畸形>10°的患者。术前平均膝关节功能HSS评分65分。

1. 2 方法 术前常规检查膝关节稳定性及活动范围, 常规拍摄站立位下肢全长及屈曲位DR片, 拍摄膝关节MRI, 明确外侧髁及两条交叉韧带是否完好, 观察膝关节内外翻畸形程度及屈曲畸形程度。

手术沿髌骨内侧缘做长约7~8 cm旁正中切口, 切开关节囊, 向对侧翻开髌骨, 暴露内侧间室, 仔细检查2个侧间室、髌股关节及交叉韧带情况, 排除病变, 否则改行全膝关节置换术。胫骨髓外导向定位装置进行截骨, 截骨量根据软骨损伤情况, 模板测试确定假体大小。股骨髓内定位, 先作股骨髁远端初次研磨, 测量股骨实际切骨量, 再选用合适的模板作股骨髁后髁截骨。选择不同厚度的聚乙烯垫片模板测试,确定选用厚度。调配骨水泥, 固定假体。放置高真空负压引流,平衡关节软组织张力, 逐层关闭切口。

术后根据负压引流量多少拔除引流管, 术后第2天开始行股四头肌主动收缩锻炼, 4~5 d后增加膝关节的屈伸功能锻炼, 逐渐负重行走。

1. 3 疗效评定标准 膝关节疼痛与功能评价采用HSS评分法, 85~100分为优, 70~84分为良, 60~69分为可, <60分为差。所有患者于术前、术后分别在15 d、3个月、6个月采用膝关节HSS评分, 并观察包括浅表或深部感染、脂肪栓塞或下肢深静脉血栓、假体松动、骨折等并发症的发生率。

2 结果

本组18例Oxford单髁置换患者通过8~16个月的随访, 结果满意。术后膝关节无痛活动范围改善, 步态逐渐恢复。术前平均膝关节功能HSS评分64分, 术后15 d 81分,术后3个月90分, 术后6个月96分。术前膝关节屈曲挛缩0~15°, 膝关节活动度为95~125°, 术后6个月屈曲挛缩0~5°, 膝关节活动度为125~135°。无感染、脂肪栓塞或下肢深静脉血栓形成、假体位置不良或松动及骨折等并发症。

3 讨论

3. 1 手术指征的现代观点 Oxford单髁系统的最早设计者提出牛津UKA的主要适应证是膝关节“前内侧骨关节炎”［6］。这种骨性关节炎是前后交叉韧带功能完好的特殊退变形式, 由于站立或平地行走负重时, 负荷主要集中在内侧间室前部, 此部位的软骨较其他部位先磨损, 从而导致膝内翻畸形形成。由于膝关节内侧间室后部软骨完整, 因此这类膝骨性关节炎内侧副韧带没有挛缩, 当膝关节屈曲时, 膝关节内侧关节间室高度恢复, 膝内翻消失, 内侧副韧带的长度可恢复正常, 所以只要内侧间室高度恢复正常, 膝内翻就可得到矫正。严格的临床适应证选择术后均能取得较好临床疗效,最近的临床报道发现适当的扩大手术适应证也能获得满意疗效。Pandit等［7］学者观察发现接受牛津UKA的患者在年龄、体重以及活动量等方面至少有一项不符合Kozinn和Scott的标准, 术后10年随访发现假体存留率甚至高于严格遵循传统手术指征病例组(97%：93.5%)。Pennington等［8］学者报道了一组年龄<60岁的UKA术后患者(35~60岁), 随访11年假体存留率为92%。Tabor等［9］报道了一组肥胖患者(体质量指数>30), UKA术后20年假体存留率和临床效果同标准体质量患者相当。

3. 2 手术技术原则 对于该术式不甚熟练者还应严格把握手术指征, 另外对手术技术的要求同样重要, 二者均直接决定了UKA术后膝关节功能和假体存留率。作者的体会：术中胫骨截骨在该手术过程中很重要, 截骨不可过量, 过度的截骨术后导致应力转移至对侧间室, 从而导致骨性关节炎进展, 术后临床疗效不佳；截骨时尽量保留软骨下骨, 保留的骨质增加骨的强度避免关节假体松动及下沉；术中尽量减少对伸膝装置的损伤；侧副韧带一般不做松解, 防止矫枉过正；股骨截骨后截骨面的弧度与股骨假体的弧度一致, 防止发生聚乙烯垫片股骨撞击及髌骨撞击。

3. 3 失败原因分析 不恰当的适应证选择、不正确的手术操作和不成熟的假体设计等都是导致Oxford单髁置换手术失败的原因, 大部分的手术失败或术后临床疗效不满意是适应症选择不当的结果［10］。Saldanha等［11］总结英国近15年内行Oxford内侧单髁关节置换患者共1060例, 其中术后行关节翻修者36例, 发现术后行关节翻修的主要原因是外侧间室退变, 占关节翻修36%。Lewold等［12］总结瑞典关节置换登记中心14772例病例, 发现内侧单髁关节置换术后翻修的主要原因也是外侧间室退变, 占关节翻修25%。最近有研究表明, 若术中过度矫形5°, 对侧正常间室应力负荷会增加50%~100%, 其失败率是其他病例的6倍［13］。Jakson等［13］曾建议术前膝关节在内外应力作用下摄片可以对两侧间室软骨病变程度进行评估, 只有确定对侧间室软骨无明显损伤情况下才行UKA。若对侧间室病变进行性发展, 最终导致UKA失败而需人工关节翻修, 通常采用去除单髁假体, 应用全膝关节置换。

总之, Oxford单髁置换是治疗膝单间室骨关节炎有效方法, 其手术创伤小、时间短、切骨量小, 易于康复, 并且手术适应证相对宽泛, 其临床效果令人满意。

［1］ Rachha R, Veravalli K, Sood M. Medium term results of the Miller-Galante unicompartmental knee arthroplasty with 10 year survivorship. Acta Orthop Belg, 2013(79): 197-204.

［2］ Price AJ, Svard U. A second decade lifetable survival analysis of the Oxford unicompartmental knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res, 2011(469): 174-179.

［3］ Lim HC, Bae JH, Song SH, et al.Oxford phase 3 unicompartmental knee replacement in Korean patients. J Bone Joint Surg Br, 2012(94):1071-1076.

［4］ Heyse TJ, Khefacha A, Peersman G, et al. Survivorship of UKA in the middle-aged. Knee, 2012(19): 585-591.

［5］ Faour-Martin O, Valverde-Garcia JA, Martin-Ferrero MA, et al. Oxford phase 3 unicondylar knee arthroplasty through a minimally invasive approach: long-term results. Int Orthop, 2013(37): 833-838.

［6］ White SH, Ludkowski PF, Goodfellow JW. Anteromedial osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg Br, 1991(73): 582-586.

［7］ Pandit H, Jenkins C, Gill HS, et al.Unnecessary contraindications for mobile-bearing unicompartmental knee replacement. J Bone Joint Surg Br, 2011(93): 622-628.

［8］ Pennington DW, Swienckowski JJ, Lutes WB, et al. Unicompartmental knee arthroplasty in patients sixty years of age or younger. J Bone Joint Surg Am, 2003(85):1968-1973.

［9］ Tabor OB Jr, Tabor OB, Bernard M, et al.Unicompartmental knee arthroplasty: long-term success in middle-age and obese patients. J Surg Orthop Adv, 2005(14):59-63.

［10］ Goodfellow JW, Kershaw CJ, Benson MK, et al. The Oxford Knee for unicompartmental osteoarthritis. The first 103 cases. J Bone Joint Surg Br, 1988(70): 692-701.

［11］ Saldanha KA, Keys GW, Svard UC, et al.Revision of Oxford medial unicompartmental knee arthroplasty to total knee arthroplastyresults of a multicentre study. Knee, 2007(14):275-279.

［12］ Lewold S, Robertsson O, Knutson K, et al. Revision of unicompartmental knee arthroplasty:outcome in 1, 135 cases from the Swedish Knee Arthroplasty study. Acta Orthop Scand, 1998(69):469-474.

［13］ Jackson M, Sarangi PP, Newman JH.Revision total knee arthroplasty. Comparison of outcome following primary proximal tibial osteotomy or unicompartmental arthroplasty. J Arthroplasty, 1994(9): 539-542.

2014-08-25］

213003 南京中医药大学附属常州市中医院骨二科

张曦