右室间隔部与心尖部起搏对心功能的远期影响

郭国勋　赵友民　柴建文　郝冬琴　李连东　宋付凯

【摘要】 目的 对比右室间隔部起搏与右室心尖部起搏对心功能的远期影响。方法 78例间歇性、持续性二度二型和三度房室传导阻滞（AVR）患者随机入选右室间隔部起搏组（RVOT组， 39例）和右室心尖部起搏组（RVA组， 39例）（均置入DDD起搏器）， 术后随访患者的左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVEDD）等相关指标。结果 术后24个月随访右室间隔部起搏组患者LVEF和LVEDD与术前相比差异无统计学意义（P>0.05）， 右室心尖部起搏组患者LVEDD较术前明显增加（P<0.05）， LVEF较术前有所降低， 但术后与术前比较差异无统计学意义（P>0.05）。组间相比， 术后两组LVEDD比较差异有统计学意义（P<0.05）， 右室心尖部起搏组患者LVEF较右室间隔部起搏组患者稍低， 但差异无统计学意义（P>0.05）。结论 右室间隔部起搏较右室心尖部起搏更有利于维持患者心功能。

【关键词】 右室间隔部起搏；右室心尖部起搏；左室射血分数；左室舒张末期内径

起搏器应用于临床已有56年的历史， 起搏治疗由早期的单纯性治疗慢心率需求逐步转变为生理性顺序起搏的模式， 既兼顾患者生活质量， 同时更关注对患者血流动力学和心功能的远期影响。期间广大学者进行了大量的研究， 尤其在起搏模式及起搏位置方面进行了不断的探索。起搏技术早期应用于临床多采用右室心尖部起搏， 但其起搏方式导致的心室逆生理性激动及双心室运动的非同步性， 明显影响了心脏的泵血功能[1]。本研究通过对比右室间隔部起搏与右室心尖部起搏对LVEF、LVEDD的远期影响， 来探讨右室间隔部起搏的临床优势。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2010年1月～2012年3月在本院接受DDD起搏器植入患者78例， 男46例， 女32例， 年龄51～74岁， 平均年龄（62.35±6.74）岁， 心功能（NYHA分级）：Ⅱ～Ⅲ级， LVEF>0.50。二度二型AVB 43例， 三度AVB 35例。将患者随机分为两组， 每组39例。其中右室间隔部起搏组（RVOT组）男22例， 女17例， 平均年龄（62.36±5.73）岁， 二度二型AVB 21例， 三度AVB 18例， 合并高血压病6例， 糖尿病4例。右室心尖部起搏组（RVA组）男21例， 女18例， 平均年龄（61.96±5.39）岁， 二度二型AVB 22例， 三度AVB 17例， 合并高血压病5例， 糖尿病5例。入选标准：①为间歇性、持续性二度二型或三度房室传导阻滞的患者； ②年龄50～74岁； ③患者均未合并高血压病、糖尿病以外其他慢性疾病；④术前心电图检查无束支及室内阻滞； ⑤LVEF>0.50。

1. 2 方法 ①电极植入 ：所有患者将心房电极固定于右心耳处。a.RVOT起搏：将主动螺旋电极送入右心室流出道间隔部。b.RVA起搏：将被动电极固定于右心室心尖部。并根据起搏QRS时限、起搏阈值、R波感知做适当调整至最佳状态， 固定电极。②起搏参数的测试：植入电极后采用MEDTRONIC 5318型临时起搏器程控测试。③连接并埋置脉冲发生器。④术后1周收集Holter结果， 采用Medtronic 2090型起搏器程控仪再次进行程控A-V间期（在120～150 ms之间）， 以保证每例患者心室平均起搏比率在90%以上。

1. 3 超声检查及分析 术前、术后24个月行超声心动图检查。同时对两组使用Philips-IE33-6彩色超声诊断仪， 于心尖四腔心平面， 采用定时容积成像技术， 计算LVEF。

1. 4 实验室及其他分析 术前、术后24个月行血脑钠肽（BNP）检查、NYHA分级及生活质量评分（SF-36）。抽取患者晨起空腹静脉血检测BNP。生活质量评分采用SF-36量表。采用Medtronic 2090起搏器程控仪分析起搏器自植入人体内起记录的心电信息， 包括右室起搏百分比（VP%）及是否出现心房颤动。

1. 5 统计学方法 采用SPSS14.0统计学软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组术前相关参数比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 见表1。两组随访期间无起搏器并发症发生。两组均无持续性心房颤动发作。术后24个月随访， RVA组与RVOT组相比， LAD、LVEDD增大（P<0.05）， LVEF下降， BNP升高， 生活质量有所降低， 但差异无统计学意义（P>0.05）， 见表2。RVOT组患者心功能和LVEDD较手术前相比差异无统计学意义（P>0.05）， 见表3。RVA组患者LVEDD较手术前有明显增加的趋势（P<0.05）， 心功能较手术前有所降低， 但差异无统计学意义（P>0.05）， 见表4。

3 讨论

心脏生理性起搏由窦房结发出兴奋， 经结间束、房室结、希氏束传导至存在于心室的浦肯野氏纤维系统， 通过浦肯野氏纤维网几乎同时兴奋双心室， 从而达到心房、心室顺序兴奋及双心室的同步兴奋这一生理过程。双心室的同步激动收缩是心脏血流动力学效应最大化的有力保障。右心室心尖部起搏为逆生理性激动起搏， 恰恰“牺牲”了双室同步兴奋收缩的优势， 从而损害血流动力学和心功能[2]， 血流动力学异常是心力衰竭发生发展的主要机制之一。除此之外， 右心室心尖部起搏导致心肌灌注不均衡、心肌物质和能量代谢障碍、心肌细胞氧耗量大幅度增加[3]、心脏重构[4]也是影响术后远期心功能的重要因素。有研究表明， 右室间隔部起搏较右室心尖部起搏能明显增加心脏每搏输出量[5]。导致这一优势的可能机制为：①电极起搏点靠近希氏束， 兴奋经附近的希氏束快速传导至浦肯野氏网， 引起接近生理性的双心室同步兴奋， 通过双心室的近生理性机械活动保留了血流动力学的最大效应；②减少激活神经激素-细胞因子， 减少心肌耗氧量[3]， 避免心肌物质和能量代谢障碍， 从组织病理学方面防止心肌重构[4]；③双心室的协调运动均衡了心室肌灌注， 阻滞了远期心室壁阶段性矛盾运动及功能性二尖瓣返流对心功能的影响。

从本研究中作者初步得出结论：右心室间隔部起搏比右心室心尖部起搏更有利于双心室电-机械活动的同步性， 通过术后24个月的随访未发现其起搏方式导致患者心功能恶化， 右心室间隔部起搏具有一定的临床优势。

参考文献

[1] Rosenqvist M， Lsaaz K， Botvinick EH， et al. Relative importance of activation sequence compared to a atrioventricular synchrony in left ventricular function. Am J Cardiol， 1991， 67（2）：148-156.

[2] Tse HF， Lau CP. Long-term effect of right ventricular pacing on myocardial perfusion and function. J Am Coll Cardiol， 1997， 29（4）：744-749.

[3] Stojnic B， Stojanov PL， Angelkov L， et al. Evaluation of asynchronous left ventricular relaxation by Doppler echocardiography during ventricular pacing with AV synchrony （VDD）：comparison with atrial pacing（AAI）. PACE， 1996， 19（6）：940-945.

[4] Karpawich PP， Justice CD， Cavitt DL， et al. Devel opmental sequelae of fixed-rate ventricular pacing in the immature canine heart： an electrophysiologic， hemodynamic， and histopathologic evaluation. Am Heart J， 1990， 119（5）：1 077-1 083.

[5] Giudici MC， Thornberg GA， Buck DL， et al. Permanent right ventricular outflow tract pacing improves cardiac outputcom-parision with apical lead placement in 58 patients. PACE， 1994（17）： 776-779.

[收稿日期：2014-09-02]

从本研究中作者初步得出结论：右心室间隔部起搏比右心室心尖部起搏更有利于双心室电-机械活动的同步性， 通过术后24个月的随访未发现其起搏方式导致患者心功能恶化， 右心室间隔部起搏具有一定的临床优势。

参考文献

[1] Rosenqvist M， Lsaaz K， Botvinick EH， et al. Relative importance of activation sequence compared to a atrioventricular synchrony in left ventricular function. Am J Cardiol， 1991， 67（2）：148-156.

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[4] Karpawich PP， Justice CD， Cavitt DL， et al. Devel opmental sequelae of fixed-rate ventricular pacing in the immature canine heart： an electrophysiologic， hemodynamic， and histopathologic evaluation. Am Heart J， 1990， 119（5）：1 077-1 083.

[5] Giudici MC， Thornberg GA， Buck DL， et al. Permanent right ventricular outflow tract pacing improves cardiac outputcom-parision with apical lead placement in 58 patients. PACE， 1994（17）： 776-779.

[收稿日期：2014-09-02]

从本研究中作者初步得出结论：右心室间隔部起搏比右心室心尖部起搏更有利于双心室电-机械活动的同步性， 通过术后24个月的随访未发现其起搏方式导致患者心功能恶化， 右心室间隔部起搏具有一定的临床优势。

参考文献

[1] Rosenqvist M， Lsaaz K， Botvinick EH， et al. Relative importance of activation sequence compared to a atrioventricular synchrony in left ventricular function. Am J Cardiol， 1991， 67（2）：148-156.

[2] Tse HF， Lau CP. Long-term effect of right ventricular pacing on myocardial perfusion and function. J Am Coll Cardiol， 1997， 29（4）：744-749.

[3] Stojnic B， Stojanov PL， Angelkov L， et al. Evaluation of asynchronous left ventricular relaxation by Doppler echocardiography during ventricular pacing with AV synchrony （VDD）：comparison with atrial pacing（AAI）. PACE， 1996， 19（6）：940-945.

[4] Karpawich PP， Justice CD， Cavitt DL， et al. Devel opmental sequelae of fixed-rate ventricular pacing in the immature canine heart： an electrophysiologic， hemodynamic， and histopathologic evaluation. Am Heart J， 1990， 119（5）：1 077-1 083.

[5] Giudici MC， Thornberg GA， Buck DL， et al. Permanent right ventricular outflow tract pacing improves cardiac outputcom-parision with apical lead placement in 58 patients. PACE， 1994（17）： 776-779.

[收稿日期：2014-09-02]