中药联合醋酸泼尼松治疗老年原发免疫性血小板减少症的疗效观察

张晓娟　杜伟　郭树霞

【摘要】 目的 观察中药联合醋酸泼尼松治疗老年原发免疫性血小板减少症的疗效。 方法 85例老年原发免疫性血小板减少症患者随机分为两组， 试验组43例采用中药联合醋酸泼尼松片治疗；对照组42例仅给予醋酸泼尼松片治疗， 分别于治疗开始起1个月、6个月、1年三个时间点观察疗效。结果 自治疗开始起1个月， 试验组总有效率86.0%， 对照组为66.7%， 两组差异有统计学意义（P<0.05）；自治疗开始起6个月和1年， 试验组总有效率分别为72.1%和55.8%， 而对照组总有效率分别为42.9%和16.7%， 差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗期间， 试验组患者不良反应及并发症发生率明显低于对照组患者， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 中药联合醋酸泼尼松治疗老年原发免疫性血小板减少症， 可以降低糖皮质激素耐药及依赖， 维持治疗的长期疗效， 且能减少糖皮质激素的毒副作用， 值得临床推广应用。

【关键词】 中药；醋酸泼尼松；原发免疫性血小板减少症

原发免疫性血小板减少症（primary immune thrombocyto-penia， ITP）是临床最常见的自身免疫性出血性疾病， 以血小板减少和出血为主要表现， 60岁以上老年人是该病的高发群体。最新研究表明， 它是由体液免疫和细胞免疫共同介导的血小板过度破坏和生成不足[1]。ITP的一线首选治疗为糖皮质激素和丙种球蛋白；二线治疗包括脾切除、环孢素、长春新碱、达那唑、利妥昔单抗、促血小板生成素等。然而对老年患者来说， 该病治疗有以下特点：对糖皮质激素大多呈耐药或依赖性， 病情易反复；无法耐受脾切除手术；无法耐受长期反复应用免疫抑制剂带来的毒副作用；多数患者不能承受促血小板生成素及靶向治疗的昂贵费用；且随年龄增长其出血风险增高[2]， 故患者生活质量差。

所以， 如何降低糖皮质激素耐药及依赖， 减少糖皮质激素的毒副作用， 成为提高老年ITP患者治疗疗效和生活质量的主要研究方向。作者进行文献研究发现， 历代中医医家及现代中医药理专家都在不懈地进行ITP的中医证型与骨髓造血情况的相关性研究， 以及激素耐药及依赖原因的中医辨证研究， 并积累了丰富的经验[3]。本科2009年3月～2013年3月， 尝试采用健脾益肝肾、活血凉血中药方剂联合醋酸泼尼松片口服， 治疗老年ITP， 起到了降低激素耐药， 辅助减撤激素和辅助激素减毒的效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本科2009年3月～2013年3收治的85例老年原发免疫性血小板减少症患者， 明确诊断为ITP。其中男45例， 女40例， 年龄60～85岁， 中位年龄75岁。入组标准：所有患者均符合《成人原发免疫性血小板减少症诊治的中国专家共识（修订版）》[1]中的诊断标准；年龄>60岁；均存在不同程度的活动性出血症状；血小板计数为（10～29）×109/L；拒绝行切脾及免疫抑制剂治疗或者有切脾、免疫抑制剂治疗的相对或绝对禁忌证者。剔除标准：年龄<60岁；血小板计数<10×109/L；患有消化道溃疡、感染、免疫缺陷、糖尿病、高血压、冠心病、恶性肿瘤、病毒性肝炎等基础疾病者；过敏体质者；不能耐受长期口服中药， 影响疗效观察者；依从性差者。患者随机分为两组： 试验组43例， 对照组42例。两组患者的年龄、性别、病情严重程度等比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。入组前均告知糖皮质激素有可能引起的多种不良反应， 并签署知情同意书。

1. 2 治疗方法 试验组采用醋酸泼尼松片（浙江仙琚制药股份有限公司生产）口服， 1 mg/（kg·d） ， 晨起顿服， 待血小板正常或接近正常后， 1个月内快速减量至最小维持量5～10 mg/d， 维持3～6个月后逐渐减停；无效者4周后停药。同时给予口服健脾益肝肾、活血凉血中药方剂治疗， 方剂如下：黄芪90 g、当归20 g、川穹20 g、红花30 g、仙鹤草20 g、黑栀子20 g、党参10 g、川断20 g、狗脊20 g、杞果20 g、山药20 g、五味子30 g， 1剂/d， 水煎服， 1个月为1个疗程， 连续治疗6个疗程。对照组仅给予醋酸泼尼松片口服治疗， 具体用药方法及疗程同试验组。

1. 3 观察指标 治疗期间监测血常规2次/周、15 d监测肝肾功能， 监测并维持血糖、电解质和血压稳定。观察患者出血情况：每天计数患者皮肤出血点、紫癜和瘀斑的个数， 详细检查口腔黏膜和齿龈出血部位渗血情况；出现治疗无效， 出血倾向加重时给予输注血小板悬液支持治疗。随时记录用药后出现的感染、体型改变、食欲亢进、上消化道出血、失眠兴奋等激素相关不良反应及并发症。

1. 4 疗效评价标准 根据中华医学会血液学分会血栓与止血学组2011年拟定的ITP疗效标准[1]：完全反应（CR）：治疗后血小板数≥100×109/L， 且没有出血；有效（R）：治疗后血小板数≥30×109/L， 并且至少比基础血小板数增加2倍， 且没有出血；无效（NR）：治疗后血小板数<30×109/L， 或者血小板数增加不到基础值的2倍或者有出血。总有效率=（CR+R）/总例数×100%。疗效评价点：治疗开始起1个月、6个月、1年。

1. 5 统计学方法 应用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 疗效评价 自治疗开始起1个月、6个月、1年时， 试验组总有效率均高于对照组（均P<0.05）。见表1。

2. 2 不良反应比较 统计两组患者治疗期间， 电解质紊乱、高血糖、高血压、感染、体型改变、食欲亢进、上消化道出血、失眠兴奋等激素相关不良反应及并发症发生率， 并行独立样本R×C列联表资料Fisher确切概率法检验， 结果发现， 试验组患者不良反应及并发症发生率明显低于对照组患者， 差异有统计学意义（P<0.05）。所有患者治疗期间均未出现肝肾功能损伤。见表2。

3 讨论

最新研究认为， ITP的发生机制为体液和细胞免疫共同介导的血小板过度破坏， 以及巨核细胞数量和质量异常， 血小板生成不足。所以目前ITP的治疗主要有两个方向， 一是糖皮质激素、环孢素、利妥昔单抗、脾切除等各种治疗， 抑制血小板破坏；二是重组人促血小板生成素、白介素-11等药物， 促进血小板生成。然而大多数老年患者， 无法耐受脾切除手术和长期反复应用免疫抑制剂带来的毒副作用；且不能承受促血小板生成素及靶向治疗的昂贵费用。因此， 探索缓解率高、复发率低、不良反应小， 且费用低廉的治疗方法， 成为老年ITP患者研究的新方向。

糖皮质激素， 因其初始治疗近期有效率高达80%， 且价格低廉， 成为老年ITP治疗的一线首选药物。然而， 对于老年ITP患者， 糖皮质激素的耐药及依赖发生率相对较高， 且部分老年患者无法耐受糖皮质激素的多种毒副作用。针对上述问题， 历代医家及现代中医药理专家利用中医在老年患者治疗中的独特优势， 不懈地进行ITP的中医证型与骨髓造血情况的相关性研究， 以及激素耐药、依赖、毒副作用发生原因的中医辨证研究， 并积累了丰富的临床经验。

ITP属于中医“血证”范畴， 古书中所载的“葡萄疫”、“紫癜病”与ITP一致[4]。病因可概括为外感和内伤， 病机可概括为：外感邪热， 血热妄行；脾气虚损， 气不摄血；脾肾阳虚， 统摄无权；肝肾阴虚， 虚火上炎；瘀血内阻， 血不循经[5]。据ITP肝脾肾三脏虚损为本， 热和瘀为标的特点， 杨文华等[6]所论治的80例患者， 配以激素显效26例， 良效41例， 进步8例， 总有效率93.8%。本科采用的中药方剂中， 黄芪甘温， 益气健脾摄血， 有双向调节免疫的功能；党参有补中益气， 健脾益肺的作用；山药可补脾养胃， 生津益肺， 补肾涩精；川断， 狗脊， 杞果， 均可补肝肾， 调血脉；五味子可滋肺， 生津；黑栀子味苦、性寒， 可以入血清热凉血、泻火， 黄芪联合黑栀子既可以益气而不助火、亦可以清火而不伤中， 二者联用后有补气生血、补气行血泻火的作用；当归， 川穹， 红花， 均有补血、活血、行气的作用；仙鹤草所含的仙鹤草素可显著增加血小板， 能促进骨髓巨核细胞的增殖、分化、成熟， 抑制免疫抗体形成、延长血小板的存活时间， 同时可以增加凝血酶原， 缩短凝血时间， 增强血小板黏附聚集能力， 起到止血的作用。整个方剂君臣佐使俱全， 标本兼治， 兼有健脾益肾养肝、养气活血、祛风凉血活血、化瘀生新的功效， 且配伍严谨， 是切合ITP的病因病机所制定的治疗方案。本科对老年ITP患者采用此方剂联合醋酸泼尼松片治疗， 结果发现， 在治疗开始起1个月， 口服醋酸泼尼松片联合中药方剂治疗组可获得较高的缓解率， 完全反应率达46.5%， 总有效率达86.0%， 疗效明显高于单用醋酸泼尼松片口服治疗组患者（完全反应率达31.0%， 总有效率达66.7%）， 差异有统计学意义（P<0.05）。证明此种联合治疗确实起到了降低激素耐药， 提高激素治疗反应率的效果。

激素依赖型ITP的概念由国际工作组2007年提出， 是激素治疗中的棘手问题；而上世纪末中医即开始了防止激素依赖的各类研究。吴斌[7]就激素使用过程中出现的肾阴虚、肾阳虚症状肯定了激素依赖与肾虚的密切关系， 提出补肾药替代口服激素可最终撤除激素。李宏良等[8]发现激素的长期使用， 尤其在激素的减撤阶段可出现免疫功能低下， 头晕耳鸣等肾气不足的表现， 故研究使用滋阴益肾方减撤激素， 可稳定血小板数， 反跳率仅12.5%， 对照组反跳率33.33%。上述研究及临床经验以补肾、调肝为立足点为减撤激素提供了导航。本科所应用方剂， 有益肾养肝之功效， 研究发现， 至治疗开始起6个月， 口服醋酸泼尼松片联合中药方剂治疗组仍维持较高的缓解率， 完全反应率37.2%， 总有效率72.1%， 明显高于单用醋酸泼尼松片口服治疗组患者（完全反应率达16.7%， 总有效率达42.9%）， 差异有统计学意义（P<0.05）。并且， 至治疗开始后1年， 口服醋酸泼尼松片联合中药方剂治疗组仍维持较高的缓解率， 完全反应率20.9%， 总有效率55.8%， 明显高于单用醋酸泼尼松片口服治疗组患者（完全反应率达4.8%， 总有效率达16.7%）， 差异有统计学意义（P<0.05）。表明中药联合激素治疗老年ITP， 确实可以起到辅助激素减撤， 减少激素依赖， 且能维持长期疗效的作用。

糖皮质激素引起的多种毒副作用， 往往成为老年人无法耐受此种治疗的原因。吴斌[9]认为激素作为外源性纯阳之药， 使用后HPA轴受到抑制， 表现为“肾阴虚-阴阳俱虚-肾阳虚”的病机进展过程， 同时激素的使用往往可致痰湿瘀热蕴结， 从而出现各种副作用。本科所采用的中药方剂， 有益肾补气活血之功效， 通过对两种治疗方案的不良反应进行对比分析后发现， 口服醋酸泼尼松片联合中药方剂治疗组在各种不良反应及并发症发生率方面明显低于单用口服醋酸泼尼松片的对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。表明中药联合激素治疗老年ITP， 确实可以起到辅助激素减毒， 提高患者耐受程度的作用。

综上所述， 中药联合糖皮质激素治疗老年ITP， 可以降低糖皮质激素耐药及依赖， 维持治疗的长期疗效， 且能减少糖皮质激素的毒副作用。二者标本兼治、取长补短， 是安全、高效、整体治疗费用低的治疗模式， 可作为老年ITP的理想治疗选择， 值得临床推广应用。

参考文献

[1] 中华医学会血液学分会血栓与止血学组.成人原发免疫性血小板减少症诊治的中国专家共识（修定版）.中华血液学杂志， 2011， 32（3）：214-216.

[2] Sachs UJ. Diaqnosis of idiopathic thrombocytopenic purpura.Hamostaseologie， 2008， 28（1-2）：72-76.

[3] 王青青， 李达， 陈瑶. 中药介入激素治疗特发性血小板减少性紫癜现状分析. 中华中医药杂志， 2012， 27（12）：3172-3175.

[4] 陈娜飞， 陈铁虎. 中药联合甲泼尼龙治疗老年慢性免疫性血小板减少症56例. 河南中医， 2013， 33（2）：258-260.

[5] 张姗姗， 郑春梅， 肖海燕， 等. 益气养阴活血法配合西药治疗成人慢性特发性血小板减少性紫癜疗效观察. 陕西中医， 2012， 33（1）：50-51.

[6] 杨文华， 高宏.中西医结合治疗慢性特发性血小板减少性紫癜80例.辽宁中医杂志， 2007， 34（8）：1044-1045.

[7] 吴斌.糖皮质激素依赖的中医药研究概况.中华中医药学刊， 2010， 28（3）：469-471.

[8] 李宏良， 谢斌.滋阴益肾法防治ITP患者激素减撤反跳的临床观察.中国医药导报， 2007， 4（21）：83-86.

[9] 吴斌.糖皮质激素副作用的中医药研究进展.时珍国医国药， 2010， 21（3）：719-721.

[收稿日期：2014-08-28]

3 讨论

最新研究认为， ITP的发生机制为体液和细胞免疫共同介导的血小板过度破坏， 以及巨核细胞数量和质量异常， 血小板生成不足。所以目前ITP的治疗主要有两个方向， 一是糖皮质激素、环孢素、利妥昔单抗、脾切除等各种治疗， 抑制血小板破坏；二是重组人促血小板生成素、白介素-11等药物， 促进血小板生成。然而大多数老年患者， 无法耐受脾切除手术和长期反复应用免疫抑制剂带来的毒副作用；且不能承受促血小板生成素及靶向治疗的昂贵费用。因此， 探索缓解率高、复发率低、不良反应小， 且费用低廉的治疗方法， 成为老年ITP患者研究的新方向。

糖皮质激素， 因其初始治疗近期有效率高达80%， 且价格低廉， 成为老年ITP治疗的一线首选药物。然而， 对于老年ITP患者， 糖皮质激素的耐药及依赖发生率相对较高， 且部分老年患者无法耐受糖皮质激素的多种毒副作用。针对上述问题， 历代医家及现代中医药理专家利用中医在老年患者治疗中的独特优势， 不懈地进行ITP的中医证型与骨髓造血情况的相关性研究， 以及激素耐药、依赖、毒副作用发生原因的中医辨证研究， 并积累了丰富的临床经验。

ITP属于中医“血证”范畴， 古书中所载的“葡萄疫”、“紫癜病”与ITP一致[4]。病因可概括为外感和内伤， 病机可概括为：外感邪热， 血热妄行；脾气虚损， 气不摄血；脾肾阳虚， 统摄无权；肝肾阴虚， 虚火上炎；瘀血内阻， 血不循经[5]。据ITP肝脾肾三脏虚损为本， 热和瘀为标的特点， 杨文华等[6]所论治的80例患者， 配以激素显效26例， 良效41例， 进步8例， 总有效率93.8%。本科采用的中药方剂中， 黄芪甘温， 益气健脾摄血， 有双向调节免疫的功能；党参有补中益气， 健脾益肺的作用；山药可补脾养胃， 生津益肺， 补肾涩精；川断， 狗脊， 杞果， 均可补肝肾， 调血脉；五味子可滋肺， 生津；黑栀子味苦、性寒， 可以入血清热凉血、泻火， 黄芪联合黑栀子既可以益气而不助火、亦可以清火而不伤中， 二者联用后有补气生血、补气行血泻火的作用；当归， 川穹， 红花， 均有补血、活血、行气的作用；仙鹤草所含的仙鹤草素可显著增加血小板， 能促进骨髓巨核细胞的增殖、分化、成熟， 抑制免疫抗体形成、延长血小板的存活时间， 同时可以增加凝血酶原， 缩短凝血时间， 增强血小板黏附聚集能力， 起到止血的作用。整个方剂君臣佐使俱全， 标本兼治， 兼有健脾益肾养肝、养气活血、祛风凉血活血、化瘀生新的功效， 且配伍严谨， 是切合ITP的病因病机所制定的治疗方案。本科对老年ITP患者采用此方剂联合醋酸泼尼松片治疗， 结果发现， 在治疗开始起1个月， 口服醋酸泼尼松片联合中药方剂治疗组可获得较高的缓解率， 完全反应率达46.5%， 总有效率达86.0%， 疗效明显高于单用醋酸泼尼松片口服治疗组患者（完全反应率达31.0%， 总有效率达66.7%）， 差异有统计学意义（P<0.05）。证明此种联合治疗确实起到了降低激素耐药， 提高激素治疗反应率的效果。

激素依赖型ITP的概念由国际工作组2007年提出， 是激素治疗中的棘手问题；而上世纪末中医即开始了防止激素依赖的各类研究。吴斌[7]就激素使用过程中出现的肾阴虚、肾阳虚症状肯定了激素依赖与肾虚的密切关系， 提出补肾药替代口服激素可最终撤除激素。李宏良等[8]发现激素的长期使用， 尤其在激素的减撤阶段可出现免疫功能低下， 头晕耳鸣等肾气不足的表现， 故研究使用滋阴益肾方减撤激素， 可稳定血小板数， 反跳率仅12.5%， 对照组反跳率33.33%。上述研究及临床经验以补肾、调肝为立足点为减撤激素提供了导航。本科所应用方剂， 有益肾养肝之功效， 研究发现， 至治疗开始起6个月， 口服醋酸泼尼松片联合中药方剂治疗组仍维持较高的缓解率， 完全反应率37.2%， 总有效率72.1%， 明显高于单用醋酸泼尼松片口服治疗组患者（完全反应率达16.7%， 总有效率达42.9%）， 差异有统计学意义（P<0.05）。并且， 至治疗开始后1年， 口服醋酸泼尼松片联合中药方剂治疗组仍维持较高的缓解率， 完全反应率20.9%， 总有效率55.8%， 明显高于单用醋酸泼尼松片口服治疗组患者（完全反应率达4.8%， 总有效率达16.7%）， 差异有统计学意义（P<0.05）。表明中药联合激素治疗老年ITP， 确实可以起到辅助激素减撤， 减少激素依赖， 且能维持长期疗效的作用。

糖皮质激素引起的多种毒副作用， 往往成为老年人无法耐受此种治疗的原因。吴斌[9]认为激素作为外源性纯阳之药， 使用后HPA轴受到抑制， 表现为“肾阴虚-阴阳俱虚-肾阳虚”的病机进展过程， 同时激素的使用往往可致痰湿瘀热蕴结， 从而出现各种副作用。本科所采用的中药方剂， 有益肾补气活血之功效， 通过对两种治疗方案的不良反应进行对比分析后发现， 口服醋酸泼尼松片联合中药方剂治疗组在各种不良反应及并发症发生率方面明显低于单用口服醋酸泼尼松片的对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。表明中药联合激素治疗老年ITP， 确实可以起到辅助激素减毒， 提高患者耐受程度的作用。

综上所述， 中药联合糖皮质激素治疗老年ITP， 可以降低糖皮质激素耐药及依赖， 维持治疗的长期疗效， 且能减少糖皮质激素的毒副作用。二者标本兼治、取长补短， 是安全、高效、整体治疗费用低的治疗模式， 可作为老年ITP的理想治疗选择， 值得临床推广应用。

参考文献

[1] 中华医学会血液学分会血栓与止血学组.成人原发免疫性血小板减少症诊治的中国专家共识（修定版）.中华血液学杂志， 2011， 32（3）：214-216.

[2] Sachs UJ. Diaqnosis of idiopathic thrombocytopenic purpura.Hamostaseologie， 2008， 28（1-2）：72-76.

[3] 王青青， 李达， 陈瑶. 中药介入激素治疗特发性血小板减少性紫癜现状分析. 中华中医药杂志， 2012， 27（12）：3172-3175.

[4] 陈娜飞， 陈铁虎. 中药联合甲泼尼龙治疗老年慢性免疫性血小板减少症56例. 河南中医， 2013， 33（2）：258-260.

[5] 张姗姗， 郑春梅， 肖海燕， 等. 益气养阴活血法配合西药治疗成人慢性特发性血小板减少性紫癜疗效观察. 陕西中医， 2012， 33（1）：50-51.

[6] 杨文华， 高宏.中西医结合治疗慢性特发性血小板减少性紫癜80例.辽宁中医杂志， 2007， 34（8）：1044-1045.

[7] 吴斌.糖皮质激素依赖的中医药研究概况.中华中医药学刊， 2010， 28（3）：469-471.

[8] 李宏良， 谢斌.滋阴益肾法防治ITP患者激素减撤反跳的临床观察.中国医药导报， 2007， 4（21）：83-86.

[9] 吴斌.糖皮质激素副作用的中医药研究进展.时珍国医国药， 2010， 21（3）：719-721.

[收稿日期：2014-08-28]

3 讨论

最新研究认为， ITP的发生机制为体液和细胞免疫共同介导的血小板过度破坏， 以及巨核细胞数量和质量异常， 血小板生成不足。所以目前ITP的治疗主要有两个方向， 一是糖皮质激素、环孢素、利妥昔单抗、脾切除等各种治疗， 抑制血小板破坏；二是重组人促血小板生成素、白介素-11等药物， 促进血小板生成。然而大多数老年患者， 无法耐受脾切除手术和长期反复应用免疫抑制剂带来的毒副作用；且不能承受促血小板生成素及靶向治疗的昂贵费用。因此， 探索缓解率高、复发率低、不良反应小， 且费用低廉的治疗方法， 成为老年ITP患者研究的新方向。

糖皮质激素， 因其初始治疗近期有效率高达80%， 且价格低廉， 成为老年ITP治疗的一线首选药物。然而， 对于老年ITP患者， 糖皮质激素的耐药及依赖发生率相对较高， 且部分老年患者无法耐受糖皮质激素的多种毒副作用。针对上述问题， 历代医家及现代中医药理专家利用中医在老年患者治疗中的独特优势， 不懈地进行ITP的中医证型与骨髓造血情况的相关性研究， 以及激素耐药、依赖、毒副作用发生原因的中医辨证研究， 并积累了丰富的临床经验。

ITP属于中医“血证”范畴， 古书中所载的“葡萄疫”、“紫癜病”与ITP一致[4]。病因可概括为外感和内伤， 病机可概括为：外感邪热， 血热妄行；脾气虚损， 气不摄血；脾肾阳虚， 统摄无权；肝肾阴虚， 虚火上炎；瘀血内阻， 血不循经[5]。据ITP肝脾肾三脏虚损为本， 热和瘀为标的特点， 杨文华等[6]所论治的80例患者， 配以激素显效26例， 良效41例， 进步8例， 总有效率93.8%。本科采用的中药方剂中， 黄芪甘温， 益气健脾摄血， 有双向调节免疫的功能；党参有补中益气， 健脾益肺的作用；山药可补脾养胃， 生津益肺， 补肾涩精；川断， 狗脊， 杞果， 均可补肝肾， 调血脉；五味子可滋肺， 生津；黑栀子味苦、性寒， 可以入血清热凉血、泻火， 黄芪联合黑栀子既可以益气而不助火、亦可以清火而不伤中， 二者联用后有补气生血、补气行血泻火的作用；当归， 川穹， 红花， 均有补血、活血、行气的作用；仙鹤草所含的仙鹤草素可显著增加血小板， 能促进骨髓巨核细胞的增殖、分化、成熟， 抑制免疫抗体形成、延长血小板的存活时间， 同时可以增加凝血酶原， 缩短凝血时间， 增强血小板黏附聚集能力， 起到止血的作用。整个方剂君臣佐使俱全， 标本兼治， 兼有健脾益肾养肝、养气活血、祛风凉血活血、化瘀生新的功效， 且配伍严谨， 是切合ITP的病因病机所制定的治疗方案。本科对老年ITP患者采用此方剂联合醋酸泼尼松片治疗， 结果发现， 在治疗开始起1个月， 口服醋酸泼尼松片联合中药方剂治疗组可获得较高的缓解率， 完全反应率达46.5%， 总有效率达86.0%， 疗效明显高于单用醋酸泼尼松片口服治疗组患者（完全反应率达31.0%， 总有效率达66.7%）， 差异有统计学意义（P<0.05）。证明此种联合治疗确实起到了降低激素耐药， 提高激素治疗反应率的效果。

激素依赖型ITP的概念由国际工作组2007年提出， 是激素治疗中的棘手问题；而上世纪末中医即开始了防止激素依赖的各类研究。吴斌[7]就激素使用过程中出现的肾阴虚、肾阳虚症状肯定了激素依赖与肾虚的密切关系， 提出补肾药替代口服激素可最终撤除激素。李宏良等[8]发现激素的长期使用， 尤其在激素的减撤阶段可出现免疫功能低下， 头晕耳鸣等肾气不足的表现， 故研究使用滋阴益肾方减撤激素， 可稳定血小板数， 反跳率仅12.5%， 对照组反跳率33.33%。上述研究及临床经验以补肾、调肝为立足点为减撤激素提供了导航。本科所应用方剂， 有益肾养肝之功效， 研究发现， 至治疗开始起6个月， 口服醋酸泼尼松片联合中药方剂治疗组仍维持较高的缓解率， 完全反应率37.2%， 总有效率72.1%， 明显高于单用醋酸泼尼松片口服治疗组患者（完全反应率达16.7%， 总有效率达42.9%）， 差异有统计学意义（P<0.05）。并且， 至治疗开始后1年， 口服醋酸泼尼松片联合中药方剂治疗组仍维持较高的缓解率， 完全反应率20.9%， 总有效率55.8%， 明显高于单用醋酸泼尼松片口服治疗组患者（完全反应率达4.8%， 总有效率达16.7%）， 差异有统计学意义（P<0.05）。表明中药联合激素治疗老年ITP， 确实可以起到辅助激素减撤， 减少激素依赖， 且能维持长期疗效的作用。

糖皮质激素引起的多种毒副作用， 往往成为老年人无法耐受此种治疗的原因。吴斌[9]认为激素作为外源性纯阳之药， 使用后HPA轴受到抑制， 表现为“肾阴虚-阴阳俱虚-肾阳虚”的病机进展过程， 同时激素的使用往往可致痰湿瘀热蕴结， 从而出现各种副作用。本科所采用的中药方剂， 有益肾补气活血之功效， 通过对两种治疗方案的不良反应进行对比分析后发现， 口服醋酸泼尼松片联合中药方剂治疗组在各种不良反应及并发症发生率方面明显低于单用口服醋酸泼尼松片的对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。表明中药联合激素治疗老年ITP， 确实可以起到辅助激素减毒， 提高患者耐受程度的作用。

综上所述， 中药联合糖皮质激素治疗老年ITP， 可以降低糖皮质激素耐药及依赖， 维持治疗的长期疗效， 且能减少糖皮质激素的毒副作用。二者标本兼治、取长补短， 是安全、高效、整体治疗费用低的治疗模式， 可作为老年ITP的理想治疗选择， 值得临床推广应用。

参考文献

[1] 中华医学会血液学分会血栓与止血学组.成人原发免疫性血小板减少症诊治的中国专家共识（修定版）.中华血液学杂志， 2011， 32（3）：214-216.

[2] Sachs UJ. Diaqnosis of idiopathic thrombocytopenic purpura.Hamostaseologie， 2008， 28（1-2）：72-76.

[3] 王青青， 李达， 陈瑶. 中药介入激素治疗特发性血小板减少性紫癜现状分析. 中华中医药杂志， 2012， 27（12）：3172-3175.

[4] 陈娜飞， 陈铁虎. 中药联合甲泼尼龙治疗老年慢性免疫性血小板减少症56例. 河南中医， 2013， 33（2）：258-260.

[5] 张姗姗， 郑春梅， 肖海燕， 等. 益气养阴活血法配合西药治疗成人慢性特发性血小板减少性紫癜疗效观察. 陕西中医， 2012， 33（1）：50-51.

[6] 杨文华， 高宏.中西医结合治疗慢性特发性血小板减少性紫癜80例.辽宁中医杂志， 2007， 34（8）：1044-1045.

[7] 吴斌.糖皮质激素依赖的中医药研究概况.中华中医药学刊， 2010， 28（3）：469-471.

[8] 李宏良， 谢斌.滋阴益肾法防治ITP患者激素减撤反跳的临床观察.中国医药导报， 2007， 4（21）：83-86.

[9] 吴斌.糖皮质激素副作用的中医药研究进展.时珍国医国药， 2010， 21（3）：719-721.

[收稿日期：2014-08-28]