湖南某医院286例宫颈细胞学ASC-US诊断的处理及临床意义

周桂华，廖小芳，叶湘漓，胡 敏

(1.中南大学湘雅二医院，湖南 长沙 410011;2.湖南省妇幼保健院，湖南 长沙 410008;3.中南大学湘雅医院，湖南 长沙 410008;4.湖南师范大学医学院，湖南 长沙 410013)

宫颈癌是威胁女性健康的常见疾病，位居全球女性癌症发病率之首，宫颈细胞学检查是宫颈癌筛查的主要策略之一。ASC-US(atypical squamous cells of undetermined significance，即未明确意义的不典型鳞状上皮细胞)是最常见的一种宫颈细胞学异常，约占宫颈细胞学结果的5.0%左右［1］;作为一种排除性诊断，ASC-US 提示可能存在病变的危险，而非明确诊断，故临床上对ASC-US 的处理意见始终存在分歧。通过对湖南某医院286 例宫颈细胞学诊断为ASC-US 同时行高危型HPV-DNA 检测及阴道镜下活检的病例结果进行分析，旨在探讨ASC-US的最佳处理方式。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2013年8月至9月在湖南省妇幼保健院妇科门诊就诊、行宫颈细胞学检查的9156 例患者中，TCT(Thinprep liquid-based cytology test，薄层液基细胞学技术)检查诊断为ASC-US 的患者共466 例，诊断率为5.09%(466/9156)，其中286 例ASC-US 患者自愿行HPV-DNA 检测和阴道镜下活检。该286例ASC-US 患者中，包括无临床症状者185 例，有临床症状者(如白带增多、接触性出血等)101 例，年龄最小者16 岁，最大者71 岁。

1.2 试剂及仪器

巴氏染液(天津赛瑞达生物工程有限公司)，高危型人乳头瘤病毒检测试剂盒(美国Digene 公司)，Thinprep2000 system 全自动细胞检测制备仪(美国赛迪公司)，DML2000 型基因杂交信号放大仪(广东信健医疗器械有限公司)，VIZ-YD 型光学电子阴道镜(北京四维赛洋科技有限公司)，普通光学显微镜(上海光学仪器仪器厂)等。

1.3 方法

1.3.1 宫颈液基细胞学诊断

用TCT 专用采样刷按照常规方法刷取宫颈外口和宫颈管的细胞，将其全部移入装有保存液的保存瓶中，经ThinPrep2000 系统程序化处理，制成直径约2 cm 的均匀薄层细胞涂片，95%酒精固定、巴氏染色。根据2001年修订的美国国际癌症协会提出的TBS 分类诊断标准对结果进行诊断［2，3］，TBS报告正常或炎性反应作为细胞学阴性，ASC-US 或AGC(不典型腺上皮细胞)及以上病变作为细胞学阳性。

1.3.2 HPV-DNA 检测

采用美国Digene 公司提供的HC2-HPV-DNA检测技术对所有286 例ASC-US 患者行HPV-DNA检测;HC2-HPV-DNA 检测技术可同时检出13 种高危型HPV(HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68 型);若HPV 比值＜1 pg/mL 为阴性，比值≥1 pg/mL 则为阳性。

1.3.3 阴道镜下活检

采用新型光学电子阴道镜对所有286 例ASCUS 患者行电子阴道镜下定位活检;若镜下未发现异常的病灶或图像不满意，可常规采用宫颈3、6、9、12点方向活检。病理诊断为:慢性炎症、宫颈上皮内瘤变Ⅰ级(CIN Ⅰ级)、CIN Ⅱ级、CIN Ⅲ级、宫颈浸润癌。

1.4 统计学方法

采用SPSS16.0 的软件进行分析，χ2检验，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 ASC-US 患者的年龄分布及HPV 感染情况

TBS 诊断为ASC-US 的466 例患者中有286 例自愿行HPV-DNA 检测和阴道镜下活检。高危型HPV-DNA 检测发现，该286 例ASC-US 患者中，207例为HPV 阳性(207/286，占72.4%)，79 例为HPV阴性(79/286，占27.6%);ASC-US 患者的年龄分布以及各年龄组感染高危型HPV 的情况分别如下:20岁以下年龄组ASC-US 患者7 例，均为高危型HPV阳性;20 ～29 岁年龄组ASC-US 患者105 例，其中高危型HPV 阳性96 例;30 ～39 岁年龄组ASC-US 患者94 例，其中高危型HPV 阳性72 例;40 ～49 岁年龄组ASC-US 患者60 例，其中高危型HPV 阳性27例;50 ～59 岁年龄组ASC-US 患者18 例，其中高危型HPV 阳性5 例;60 岁以上年龄组ASC-US 患者2例，未发现高危型HPV 阳性。286 例ASC-US 患者主要分布在20 ～49 岁年龄段(约占90.5%)，低于或高于此年龄段，ASC-US 的检出率均呈现逐渐下降的趋势。HPV 感染是一种典型的性传播疾病，数据显示，女性感染HPV 的高峰年龄在18 ～39 岁，多见于年轻的性活跃女性，随着年龄的增长，子宫颈HPV 的感染率也明显下降。

2.2 HPV 检测结果与组织病理学结果对照

阴道镜下取组织进行病理检查发现，该286 例ASC-US 患者中，分别包含炎症136 例、尖锐湿疣75例、CIN(Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级)72 例、宫颈浸润癌3 例，特别是有72 例患者病理组织学诊断为CIN(占25.2%，72/286)，其中25 例为CIN 高级别及以上(占8.74%，25/286)，提示ASC-US 患者中活检病理为CIN 者占有一定比例，且有发生宫颈癌的可能，故应重视ASC-US 的患者。

在207 例HPV 阳性的ASC-US 患者中，分别包含炎症80 例(检出率为38.6%，80/207)、尖锐湿疣59 例(检出率为28.5%，59/207)、CIN(Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级)65 例(检出率为31.4%，72/207)、宫颈浸润癌3 例(检出率为1.5%，3/207);在79 例HPV阴性的ASC-US 患者中，分别包含炎症56 例(检出率为70.9%，56/79)、尖锐湿疣16 例(检出率为20.2%，16/79)、CIN(Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级)7 例(检出率为8.9%，7/79)、未检出宫颈浸润癌。高危型HPV阳性ASC-US 患者组中CIN 的检出率(31.4%)明显高于阴性组(8.9%)，且差异具有统计学意义(χ2=26.780，P =0.000);提示高危型HPV-DNA 检测对ASC-US 患者的分流具有重要意义(表1)。

表1 HPV 检测结果与组织病理学结果对照

3 讨论

宫颈细胞学检查大大提高了宫颈癌及癌前病变的检出率，使宫颈癌、癌前病变、尖锐湿疣等宫颈疾病能及早发现。ASC-US 是最常见的一种宫颈细胞学异常，也是活检病理结果范围最广的一类细胞学结果，从炎症到浸润癌都有可能出现;尽管ASC-US不是细胞学异常的具体诊断指标，但它却是机体可能存在病变风险的重要提示，也是发现高级别病变的信号，其发生率与ASC-US 的诊断标准、检查者的经验以及对ASC-US 的处理、追踪等因素有关。文献表明，经细胞学诊断为ASC-US 的患者中，约5 ～20%的患者通过活检证实为CIN［4，5］;本研究的286例ASC-US 患者中，有72 例活检证实为CIN(含高级别CIN 及以上25 例)，占25.2%，可能与湖南的地区差异有关，所以要重视ASC-US 患者，及时的分流处理ASC-US 可减少高度病变和宫颈癌患者的漏诊。

在宫颈癌的筛查和诊断中，阴道镜检查是一种直观而有效的鉴别宫颈病变部位的方法，由于细胞学检查与组织病理学诊断之间存在一定的差异，在阴道镜下取活检进行病理检查可以提高诊断的阳性率，因而成为目前妇科防癌检查的常用手段。不过作为一种有创检查，阴道镜下活检又将给患者的身心带来一定的痛苦和损害。

已有研究表明，高危型HPV 感染是宫颈癌及癌前病变的最主要病因，几乎所有宫颈癌病理样本中均能找到HPV 的存在，持续高危型HPV 感染是发生宫颈癌的必备条件，因此HPV 检测在宫颈癌的筛查中日益受到重视［6-8］。本研究利用HPV-DNA 检测对286 例ASC-US 患者进行了分流管理，在207例高危型HPV 阳性患者组中，检出CIN 65 例(含高级别CIN 21 例)，检出率为31.4%，检出浸润癌3例，检出率为1.5%;而在79 例高危型HPV 阴性患者组中，检出CIN 7 例，检出率为8.9%，其中仅发现2 例CIN Ⅱ级，没有发现CIN Ⅲ级和浸润癌。由于高危型HPV 感染与宫颈癌和CINⅡ/Ⅲ存在因果关系，因此可以利用HPV 检测筛查ASC-US，若HPVDNA 检测为阳性，则需要进行进一步的检查治疗，如阴道镜检查和活检，以明确诊断;若HPV-DNA 检测为阴性，提示宫颈存在高级别CIN 的可能性较小，不必立即进行阴道镜活检;可见HPV-DNA 检测更具有预测价值。美国阴道镜和宫颈病理学会也提出，HPV 检测是对成年ASC-US 患者的最佳处理方案［9］。

综上所述，对细胞学诊断为ASC-US 的患者应采用不同的处理方法，在条件许可的情况下，医院应对ASC-US 患者增加HPV-DNA 检测(最佳处理原则)，阳性者行阴道镜检查，阴性者6 ～12 个月后复查细胞学，从而使部分ASC-US 患者免于阴道镜检查，降低患者的身体痛苦。若无条件行HPV-DNA检测，则需选择4 ～6 个月后重复细胞学检查或阴道镜活检(一般不主张)。总之，对细胞学检查报告为ASC-US 病例需引起医生的高度重视，以便做到宫颈病变的早诊断、早治疗，降低宫颈癌的发病率。

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