军事训练致踝关节损伤的原因分析

吕扬阳，范积平，郭新辉，蔡伟斌，宋 飞，王 莉，凌 龙，秦 文，库建斌，田凌彦，范素珍，杨 俊

兵力输送训练方式多种多样。现代条件下的诸军兵种兵力输送协同训练的情况更加复杂，难度也更大。主要特点是：训练行动受地形、地貌、气候等自然条件影响大。回顾分析我院2008年1月—2011年3月收治的军事训练伤伤员196例，结合伤员伤情调查问卷，对其训练状况、损伤原因、损伤情况进行系统性分析，并为制定军事训练伤的伤情预案提供理论依据。

1 资料和方法

1.1 研究对象 2008年1月—2011年3月收治的军事训练伤伤员196例，均为男性，平均年龄（19± 1.3）岁。

1.2 研究方法 采取问卷调查和访问调查的方式。通过文献资料方法和专家访谈法制定调查问卷。调查问卷包括训练损伤发生的时间、部位、程度、频次、原因等方面的内容。

1.3 统计学处理 对研究对象发放调查问卷，并在规定时间内回收。使用SPSS 17.0对问卷数据进行整理和分析。

2 结果

2.1 训练伤发生情况分析 本次调查196例伤员，回收有效问卷196份。其中一次性损伤163例（83.2%），二次损伤（二次损伤指在不良方法搬运或保护不当条件下，再次造成损伤）33例（16.8%）。踝关节韧带损伤153例（78.1%），包括：单纯外侧副韧带损伤58.8%（90/153）；单纯内侧副韧带损伤14.4%（22/153）；侧副韧带并下胫腓韧带损伤20.3%（31/153）；其他损伤6.5%（10/153）。踝关节骨折43例（21.9%），包括：内翻内收型41.9%（18/43）；外翻外展型27.9%（12/43）；外旋型14.0%（6/43）；纵向挤压型2.2%（1/43）；直接暴力型14.0%（6/43）。损伤部位：单踝关节122例（62.2%）、双踝关节74例（37.8%）。损伤程度：踝关节不完全骨折57例（29.1%）、完全骨折69例（35.2%），踝关节韧带不完全损伤48例（24.5%）、韧带完全离断伤22例（11.2%）。

2.2 训练伤损伤原因分析 （1）伤员自身踝关节自身解剖特点有先天性异常3例（1.5%），小腿肌群有异常1例（0.5%）。（2）全身协同运动不良反应19例（9.7%）。（3）训练瞬间脚踝着地方式引起的损伤情况。见表1。（4）地海陆交界造成损伤28例（14.3%）。

3 讨论

踝关节损伤原因包括内因、外因，两方面相互影响是导致踝关节损伤的主要要素[1]。解剖特点：（1）距骨体前宽后窄：踝关节背屈时，距骨体前部进入踝穴，踝关节很稳固；踝关节跖屈时，距骨体后部进入踝穴，踝关节较松动。（2）踝关节内外侧副韧带强度不平衡：内侧三角韧带坚强，外侧韧带较弱，故外侧损伤多见。生物力学：（1）踝关节应力：静止全足平放载重，踝关节应力为体重的2倍；前足站立时，相当于体重的3倍；负重推进期，相当于体重的5倍。（2）光弹性应力实验：踝关节跖屈11°时，接触应力分部面积最大，压应力分部最小；跖屈19°时，接触应力分部面积开始减少，压应力增大；跖屈大于43°时，接触应力分部面积显著减少，压应力显著增大。其他因素：（1）小腿肌群与踝韧带的协同，提高踝关节负荷能力。（2）全身协同运动可以维持踝关节应力角度，减少单位负荷面积的负荷量。流行病学：（1）新兵入伍后训练强度较大，身体疲劳状态，未能及时有效地调整踝部平衡与肌肉应力，导致踝关节骨骼、韧带受到不同形式的畸形应力，骨韧带应力衰竭，产生韧带裂伤和骨折。（2）训练中对新兵构成一定的心理压力，使得训练时动作要领不准确、动作变形不到位而导致踝关节损伤。（3）夜间训练较多，训练时间安排不合理，睡眠不足，易发生疲劳损伤。（4）训练时，场地多为海陆交界的滩地为主，地面软硬、凹凸不平，跑步或跳起落下时极易造成踝关节损伤。（5）训练伤防护常识教育和监督不够，训练前准备活动不充分。（6）陈旧性损伤未彻底治愈的伤员继续参加大幅度的训练，加重踝关节损伤。（7）训练期间，穿长靴、带支持带护踝或高帮运动鞋对踝关节具有一定保护作用。

踝关节是全身承重最大的屈戌关节。站立时全身重量均落在踝关节上，行走跳跃时踝关节负荷值可达体重的5倍。日常生活中行走、跳跃活动，主要依靠踝关节的背伸、跖屈运动。训练时，身体运动剧烈、负荷增加，踝关节缓冲暴力的冲击和关节损伤的概率也随之增大，尤其是伴随踝关节周围韧带损伤，伤情更为复杂、伤后活动显著受限，严重影响军事训练的进程[2]。

踝关节周围韧带（包括关节囊在内）的完整性对踝关节稳定性至关重要，其功能是稳定关节、引导关节活动并可以防止过度活动的结缔组织。本研究发现，训练致踝关节损伤的最主要难点在于踝关节周围韧带损伤。训练时，受限于训练环境（温湿度、地面软硬程度、光线等）、训练心理、训练前准备情况、自身体质、运动负荷增大等多重因素的影响下，小腿周围肌肉常常处于一种应激紧张状态，使踝关节周围韧带更容易损伤。韧带的形状和大小及牵拉加速度是影响载荷作用上韧带强度的最重要因素，韧带的横截面积及长度也与韧带强度有关[3]。当韧带受到载荷时，在达到最大应力点之前，韧带已经形成微小破坏，达到最大应力点之后，韧带开始产生显著破坏。关节同时也可以出现异常运动，由于韧带破坏导致关节过度异常活动，可导致关节周围组织如关节囊和其他韧带受到牵拉，也会导致一定程度的损坏，导致踝关节进一步失稳[4]。因此，韧带对维持踝关节功能稳定上至关重要。以上研究可以发现，踝关节周围韧带的损伤是训练踝关节致伤的主要要素，是今后在军事训练中的重要防护目标。

表 1训练瞬间脚踝着地方式引起的损伤情况分析[（n ）%]

不可否认，任何军事训练都会一定程度造成机体的损伤，一旦意外损伤发生时，需用快速有效的治疗手段紧急治疗，韧带损伤复杂多样，根据韧带损伤的严重程度，将韧带损伤分为3类[5]：第一类损伤只引起细微的临床症状，伤员会感觉受损韧带周围疼痛，但临床上无关节不稳现象，尽管如此，但韧带胶原纤维的微小破坏可能已经发生，这一类损伤的临床诊断比较困难，普通DR检查不能显示出病变所在，易造成漏诊，延误治疗。第二类损伤引起剧烈疼痛，临床上可出现关节不稳，胶原纤维已发生进一步破坏，造成韧带部分断裂，通常肌肉的保护作用会减轻因韧带损伤而引起的关节不稳，此时，临床上可行CT或MRI等高分辨率的影像学检查，同时临床医师要慎重选择治疗方案。第三类损伤在受伤过程中有剧烈疼痛，而损伤后仅稍有疼痛，临床检查关节已经完全不稳定，大多数胶原纤维断裂，韧带已不能承受任何载荷，只能保持外观上的连续性，此时临床查体和辅助检查都比较重要，大多数损伤需要手术治疗。

本文采取问卷调查和访问调查的方式，从训练损伤发生的时间、部位、程度、频次、原因等方面进行分析研究，旨在进一步指导临床和对未来军事训练伤提供更合理的预防措施。同时，也进一步加强对训练致踝关节损伤这一军事训练伤发生、发展的认识，为制定更完善的训练踝关节损伤的预案奠定了一定的理论基础。

[1]姜保国.踝关节骨折治疗进展[J].中华创伤杂志，2008.24（5）：321-322.

[2]王三好.绷带固定与康复治疗踝关节损伤[J].中国中医药现代远程教育，2009，7（12）：302.

[3]俞光荣.重视足踝部损伤的诊断与处理[J].中华创伤骨科杂志，2010，12（8）：701-704.

[4]谢新敏，李来峰，赵学春，等.腓骨中上段骨折对踝关节生物力学影响的临床研究[J].中国矫形外科杂志，2009，17（14）：1081-1083.

[5]宋一同，王和鸣.骨伤科生物力学研究[M].北京：北京科学技术出版社，2006，121-122.