血液灌流联合连续性肾脏替代治疗配合常规疗法治疗急性百草枯中毒临床观察

吴红军，樊 红，韩继媛，李 华，杨 瑶

百草枯（Paraquat，PQ）为联吡啶类除草剂，又称对草快、克芜踪，是目前广泛应用于农业生产中的高效有机杂环类接触性除草剂及脱叶剂，经口摄入对人畜具有较强毒性，成人估计致死量约为20%原液5～15 ml或40 mg／kg左右。急性中毒病死率极高，可高达85%～95%[1]，甚至更高。PQ可经皮肤、呼吸道和消化道吸收，吸收后随血液分布至全身各组织。PQ中毒可引起多系统损害，尤以肺损害较严重，此外尚可致肝、肾损害并累及消化、循环、神经、血液等系统。自1966年首次报道PQ中毒以来，PQ目前没有特效解毒剂，因病死率高，且尚未出现有效治疗方式，成为临床工作的一大难点，探讨其救治方法势在必行。本研究采用回顾性研究方法，分析血液灌流（HP）联合连续性肾脏替代治疗（CRRT）配合常规疗法治疗PQ中毒的疗效，旨在临床治疗中提供理论依据。将我院自2008年11月—2011年11月采用HP联合CRRT配合常规疗法治疗百草枯中毒29例，并与同期采用常规疗法治疗的19例进行临床疗效对比，分析如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象 我院2008年11月—2011年11月共收治百草枯中毒患者48例，男19例，女29例，年龄13～57岁。均有明确的服毒史。所有患者均在外院急诊科洗胃后转入，就诊时间为中毒后7～24 h，中毒剂量10～200 ml，中毒程度均超过致死量[1]。HP联合CRRT配合常规疗法治疗（血液净化组）29例；采用常规疗法治疗（对照组）19例。

1.2 治疗方法

1.2.1 常规治疗 （1）患者入院后给予清洗污染的毛发、皮肤及脱去污染的衣服。口服中毒者不论服毒时间长短，均再次给予彻底洗胃，同时行利尿及输液治疗。（2）洗胃后给予药用炭、20%甘露醇100ml或硫酸镁15 g配成溶液100 ml交替反复，3次/天从胃管内灌入，全胃肠吸附导泻，持续3～7天。（3）给予竞争剂，β阻滞剂普萘洛尔可竞争性抑制百草枯进入组织细胞，10 mg/次，3次/天。（4）应用自由基清除剂，静脉应用大剂量维生素C，还原型谷胱甘肽等。（5）应用抗氧化剂，依达拉奉30 mg静脉滴注，2次/天[2]。（6）早期大剂量应用糖皮质激素，甲强龙500 mg，1次/天，连用3天后减量。（7）因百草枯对组织损害为氧化性损害，因此当动脉血氧分压（PaO2）＜40 mmHg时给予吸氧，若缺氧仍未改善，则给予无创或有创正压通气。（8）防止感染、保护胃黏膜、纠正电解质紊乱、支持对症治疗。

1.2.2 HP联合CRRT治疗 除了给予常规治疗外，并于入院后2～3 h开始行HP联合CRRT治疗。血液净化治疗采用HP联合CRRT治疗，HP（由珠海健帆生物有限公司HA-230树脂灌流器提供），灌流器串联于动脉端超滤器之前，股静脉穿刺留置大双腔静脉导管，血流量180～200 ml/min，超滤率100 ml/h，肝素首剂为0.5～1.0 mg/kg，追加8～10 mg/h。灌流时间2～2.5 h，HP共计治疗5天，每天HP次数依次为3、2、2、1、1次，同时不间断进行CRRT，血液净化治疗结束后如有出血倾向则给予鱼精蛋白静脉滴注中和肝素治疗。

1.3 监测指标 所有患者入院后立即进行血常规、尿常规、肝、肾功能、出凝血时间、血淀粉酶、心肌酶、电解质及X线胸片（或肺部CT），并每天复查1次，同时每日监测血气分析1次，均应密切监测心电图、血压、呼吸、脉搏血氧饱和度（SpO2）的变化及肺部影像学检查。评估患者预后及死亡患者的生存时间。

1.4 疗效判断 （1）治愈：治疗后临床症状消失，SpO2、X线胸片正常，血液生化指标正常，生命体征正常。（2）好转：治疗后临床有轻度呼吸道症状，X线胸片有肺间质改变，血氧饱和度及其他生化指标正常。（3）有效：痊愈和好转定义为治疗有效[3]。（4）无效：治疗无效，最后死亡。

1.5 统计学处理 应用SPSS 11.0统计软件分析，以均数±标准差（s）和率表示，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用 χ2检验，P＜0.05为差异显著。

2 结果

2.1 临床资料比较 两组患者性别、年龄、服药量、就诊时间及入院时多器官功能衰竭（MOF）发生率比较，差异不显著（P＞0.05）。患者均表现有恶心、呕吐、吞咽困难、胸骨后烧灼感、腹痛和/或腹泻；症状严重患者（对照组12例，血液净化组17例）甚至出现咽痛、口腔及食管溃疡、血便、胸闷、血尿等；患者大约24 h（对照组10例，血液净化组12例）出现咳嗽、咯痰、呼吸困难、肺水肿；表现有急性呼吸窘迫综合征（ARDS）对照组10例，血液净化组12例。中毒症状一般以消化道症状为首发临床表现。见表1。

2.2 入院后常规检查结果比较 对照组与血液净化组患者入院后常规检查中白细胞、血肌酐、血淀粉酶、血气分析、谷丙转氨酶、肺部感染发生率比较，差异不显著（P＞0.05）。见表2。

表 1两组百草枯中毒患者临床资料比较

2.3 疗效比较 血液净化组疗效显著优于对照组，两组在治愈率、好转率、总有效率比较，差异显著（P＜0.05）；血液净化组病死率显著低于对照组，两组比较差异显著（P＜0.05）。见表3。

2.4 死亡情况比较 血液净化组死亡患者平均生存时间（18.23±9.88）天，显著比对照组（2.34± 1.69）天延迟，两组比较差异显著（P＜0.05）。血液净化组死亡13例（44.8%），显著低于对照组14例（73.7%），两组比较差异非常显著（P＜0.01）。

3 讨论

PQ对人畜的毒性很强，中毒后病死率极高。目前PQ中毒机制尚不完全清楚，多数学者认为PQ中毒机制主要作用于细胞的氧化还原反应，可产生大量的氧自由基而造成肺、肝、肾、心等全身细胞膜脂质过氧化，导致细胞结构遭到破坏，从而引起心、肝、肾、肺等多器官功能损害。而肺泡上皮细胞对PQ具有主动摄取和蓄积的特性，故肺组织中PQ浓度可达血浆浓度的10～90倍。因此，以肺脏病变最为显著，PQ可引起肺泡细胞肿胀、变性、坏死，从而导致肺出血、肺水肿、透明膜变性。Han等[4]研究认为PQ肺毒性机制是PQ吸收后蓄积在肺组织，与线粒体黄素蛋白作用，还原型辅酶II（NADPH）作为电子供给体，在细胞色素P450氧化还原酶的作用下，发生氧化还原反应，产生大量的氧自由基（O-2、H2O2等），导致细胞膜脂质过氧化，引起组织损伤。另外，产生的大量氧自由基可触发嗜中性粒细胞介导的肺部炎症反应，启动不可逆的肺纤维化过程，最终导致患者数周内死亡[5]。肺纤维化多发生在中毒后7～15天，3～4周达高峰[6]。大剂量PQ中毒患者可在短时间内死于多器官功能衰竭，中、重度中毒如能度过急性期，则出现不可逆肺纤维化，数多死于呼吸系统衰竭。

HP是利用HA-230型血液灌流器中的树脂与血浆蛋白竞争性吸附毒物，从而有效快速清除毒物。主要用于中、小分子环状结构物质、部分血浆蛋白结合的大分子物质的清除。PQ为中分子物质，是HP的最佳指征。Hong等[7]研究报道PQ中毒后HP开始的时间和HP次数对患者预后有显著影响，HP治疗越早患者病死率越低。在中毒后2～10 h进行HP，可把尚未与血浆蛋白结合的PQ吸附出来[8]。由于PQ进入人体后分布于各组织脏器中，一次HP治疗使血中PQ浓度迅速下降，但随后毒物在体内可再次重新分布而释放入血，使血中PQ浓度大幅度回升。故对于PQ中毒，特别是服毒剂量大者，往往需要多次HP治疗。因此，本研究中，在入院后5天内依次采用3、2、2、1、1次HP治疗方案。另外，PQ中毒可使体内产生大量炎症介质、细胞因子及氧自由基，导致严重的炎性反应，而CRRT可有效清除血液中炎性介质、细胞因子及氧自由基，减少对全身组织器官，特别是对肺和肾的损害。因此，对PQ中毒要进行HP与CRRT联合治疗。有研究报道血液净化时间以中毒后6 h内为佳[9]。

表 2两组百草枯中毒患者入院后常规检查结果比较

表 3两组百草枯中毒患者疗效比较[n （%）]

本研究结果表明，血液净化组治疗效果显著优于对照组，病死率显著低于对照组，两组比较差异显著（P＜0.05）。HP联合CRRT配合常规疗法治疗能显著改善患者的预后，而且与对照组比较，血液净化组病死患者的平均生存时间显著延长（P＜0.05）。1例口服PQ 200 ml后约10 h来我院就诊，经给予HP联合CRRT配合常规疗法治疗，生存时间达28天，因不可逆性肺纤维化导致呼吸系统衰竭而死亡。充分说明，HP联合CRRT治疗在PQ中毒中发挥了重要的作用。因此，在目前PQ中毒尚无特效治疗方法的前提下，积极给予HP联合CRRT治疗是挽救PQ中毒患者生命的一种有效治疗手段。

本研究结果同样发现血液净化组和对照组病死率均较高，分别是44.8%和73.7%，该结果可能与中毒患者从中毒到我院就诊时间较长相关，也可能与患者中毒剂量相关，且HP联合CRRT仅能清除PQ中毒后存留在血液中的小部分毒剂相关。因此，目前一方面治疗PQ中毒需要尽早而且多次给予HP联合CRRT治疗，另一方面仍需要积极寻找更有效的、安全的治疗措施，用来治疗PQ中毒。

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