掌侧锁定加压钢板治疗桡骨远端粉碎性骨折合并下尺桡关节脱位的临床研究

刘伟明　杨宇　吴征杰　等

[摘要] 目的 探讨掌侧锁定加压钢板（LCP）治疗桡骨远端粉碎性骨折合并下尺桡关节脱位的方法及疗效。 方法 回顾性分析我院2009年4月～2013年5月收治的76例桡骨远端粉碎性骨折合并下尺桡关节脱位患者，采用经前臂远端Henry切口掌侧入路LCP治疗。根据Frykman分类法， Ⅴ型34例，Ⅵ型42 例，其中潜在不稳定型32例，半脱位型36例，全脱位型8 例。 结果 所有患者均获得随访， 随访期限6～18个月， 平均（10.0±2.5）个月。所有患者均骨性愈合， 平均愈合时间（10.0±1.5）周。按Dienst功能标准评价， 优40例，良26例，可6例，差4例，优良率达94%。 结论 掌侧锁定加压钢板对于桡骨远端粉碎性骨折合并下尺桡关节脱位的治疗，掌侧锁定加压钢板的手术方法操作简单、固定牢靠、并发症少、疗效确切， 是一种较好的桡骨远端不稳定骨折的内固定手术方法。

[关键词] 锁定加压钢板；粉碎性桡骨远端骨折；下尺桡关节脱位

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）22-212-04

桡骨远端骨折（fracture of the distal radius）是常见的骨折之一，约占全身骨折的1/6。占上肢骨折的74%，男女发病比例为1∶4[1]，好发于老年女性和儿童。随着高能量损伤的增多，年轻患者的发病率也逐渐增加。骨折多发生在桡骨远端下3cm，大部分为闭合性骨折。非手术切开的保守治疗对于大多数病例都能获得满意的疗效。但对于复杂粉碎性骨折、关节面破坏严重的不稳定型骨折、合并下尺桡关节脱位的病例，闭合整复很难恢复平整的关节面，故难以恢复理想的掌倾角和尺偏角的恢复，导致骨折畸形愈合、握力下降、骨萎缩、关节僵直、创伤性关节炎等并发症，错过最佳治疗时机，迁延为陈旧性骨折[2-4]，严重影响预后。现对我院自2009年4月～2013年5月收治的76例时桡骨远端粉碎性骨折合并下尺桡关节脱位的病例的疗效，采用掌侧锁定加压钢板（locking compression plate，LCP）手术方法治疗，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次共纳入76例患者进行分析，男40例，女36例；年龄25～75岁，平均53岁。左侧42例，右侧34例。按Frykman分类，Ⅴ型34例，Ⅵ型42例，其中潜在不稳定型32例，半脱位型36例，全脱位型8例。按致伤原因：摔伤40例，车祸伤36例。开放性骨折8例（均为Ⅰ度），Colles骨折47例，Smith骨折29例。均为闭合性新鲜骨折，未合并神经、血管及肌腱损伤，术前行闭合手法复位失败后查无明显手术禁忌证。

1.2 手术方法

臂丛麻醉后取仰卧上肢外展位常规消毒铺巾上止血带。术中以C臂X线机监测复位效果。取前臂远端Henry切口，长约4～6cm，沿桡侧腕屈肌腱与桡动脉之间切开，去桡侧腕屈肌腱桡侧侧入路，逐层切开浅、深筋膜，将护桡动脉牵向桡侧，并将桡侧腕屈肌腱和正中神经向尺侧牵拉，避免损伤，显露旋前方肌，自其其止点处剥离推向尺侧，显露桡骨骨折断端，显露原骨折线后，复位骨折（如果遇到关节面塌陷情况，予克氏针撬拨复位；如遇骨折碎裂严重可先予克氏针临时固定骨折；对于关节面塌陷严重者造成骨缺损的情况，可予自体骨植骨），透视复位满意后，选择适合长度的掌侧解剖型锁定加压钢板覆盖骨折断端，须注意“T”型横臂不能超过桡骨远端关节面边缘，否则影响关节面平整。固定螺钉后行下尺桡关节探查，若发现韧带和三角纤维软骨复合体损伤时行必要的修复。再旋后位检查下尺桡关节的稳定性。如腕关节屈曲和旋转功能可，则不做特殊处理；如果探查到下尺桡关节脱位或半脱位，则用一枚克氏针平行于桡腕关节方向，由尺骨向桡骨穿入，使桡尺关节固定。最后，再次透视确认内固定位置满意，关节面平整，被动活动可。修补旋前方肌，覆盖内固定物，逐层关闭切口。

1.3 术后处理

抗生素预防感染应用2d，2周后可拆线。不稳定骨折则需可加用石膏托固定3周。术后第1天即开始患肢手指及肘关节的屈伸功能锻炼。3周后开始腕关节的屈伸锻炼。

1.4 疗效评价标准

术后第2天、14天、30天，以及术后3个月和术后6个月复查X线片，随访骨折愈合及对位。疗效评定参照Dienst功能评价标准。

2 结果

所有患者均获得随访，随访期限6～18个月，平均（10.0±2.5）个月。所有患者均骨性愈合，平均愈合时间（10.0±1.5）周。均未见生骨折明显移位及内固定松动断裂现象。所有手术患者的掌倾角、尺偏角均接近正常值。参照Dienst[5]功能评价标准进行评定，优30例，良12例，可2例，差2例。优良率达94%。

3 讨论

3.1 关于分类

下尺桡关节脱位是桡骨远端骨折的常见并发症，且容易漏诊。桡骨远端骨折的分类，按照人名分类可以分为：Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折。Frykman[6]分类考虑了下尺桡关节的损伤，强调了桡腕关节和下桡尺关节在桡骨远端骨折中的重要性，成为临床关节内骨折的主要参考依据。本文的分类参考了Frykman[6]提出的分类方法（此分类方法强调了桡腕关节和下桡尺关节在腕关节功能活动的重要性，成为目前临床关节内骨折公认的主要参考依据，它主要以尺桡骨之间的脱位情况为标准）：（1）潜在不稳定：尺骨茎突基底部骨折伴移位，桡骨的尺骨切迹或尺骨头关节面有骨折移位，桡骨有成角、重叠移位畸形；（2）半脱位：下尺桡间隙增宽0.5～2mm；（3）完全脱位：尺骨小头较对侧明显高出，下尺桡关节间隙较对侧增宽>2mm。

3.2 桡骨远端骨折对下尺桡关节的影响

桡骨远端骨折和下尺桡关节脱位相互影响。尺骨茎突骨折是桡骨远端骨折常见的并发症，尺骨茎突骨折波及基底部时，在强大应力负荷下，尺骨的几何中心明显越过桡骨的乙状切迹边缘，就会导致明显的桡骨相对于尺骨的位置的改变[7]，导致下尺桡关节不稳。另外，桡骨短缩也可导致下尺桡关节的对应关系改变，影响桡骨围绕尺骨的旋转运动，导致下尺桡关节的不稳定[8]。桡骨远端骨折背侧成角的越大，桡骨缩短距离往往越严重，三角纤维软骨复合体的破坏也越严重。此种损伤使得桡骨茎突向近端倾斜，桡骨相对短缩，尺骨相对增长，纵向负荷传导的方式发生变化，应力中心也随之向尺侧偏移，增加了尺骨的传导负荷，造成下尺桡关节的不稳定[9]。

桡骨远端陈旧骨折畸形愈合和下尺桡关节脱位引发腕关节纵向负荷传导障碍，关节应力不均衡，如果不及时治疗极易导致关节软骨退变，对腕关节功能产生影响（疼痛、旋转受限、握力减低等），影响生活质量。而桡骨的短缩，掌倾角的改变，桡偏（尺偏）的改变，关节面的平整与否是影响骨折预后的重要因素[10]。因此，恢复桡骨的长度，纠正桡骨远端的背倾和桡偏以及恢复关节面的平整成为治疗的主要目标。

3.3 桡骨远端骨折合并下尺桡关节脱位的治疗对策

目前对下尺桡关节脱位的治疗方法包括：（1）保守治疗方法：手法闭合复位后石膏或夹板外固定。（2）切开复位：①尺骨远端切除术（Darrach手术）；②尺骨假关节成形术（Sauve-Kapandji手术）；③旋前方肌前移术；④掌长肌键转位修复术。因桡骨远端粉碎性骨折合并下尺桡关节脱位是同时合并有桡骨远端骨折和下尺桡关节脱位，且两者相互作用和影响，所以对此治疗方法和单纯的桡骨下端粉碎骨折或下尺桡关节单纯脱位的治疗方法不完全一样。本组中所有患者先进行桡骨远端骨折的复位内固定，大部分下尺桡关节也随之复位。如果不能复位，则需做相应的处理（见1.2手术方法）。旋转功能是腕关节活动的最重要的功能。故下尺桡关节不稳或桡骨尺骨切迹关节面不平整，必然影响前臂旋转功能[11]，所以术中解剖复位，使得关节面平滑至关重要。

3.4 掌桡侧入路的选择

掌侧手术入路的优点：（1）桡骨掌侧骨面较为平坦，易于对骨折的整复及钢板的放置。而桡骨背侧存在Lister结节以及其本身轮廓不规则，导致术中钢板的放置和塑形困难，难以达到解剖复位，最终治疗效果欠佳。（2）桡骨掌侧有旋前方肌覆盖，故钢板与神经、肌腱可不直接接触，避免钢板刺激神经和肌腱。不会出现肌腱粘连的情况。（3）如果有桡骨远端骨折向背侧移位，背侧皮质会粉碎、移位破坏严重，导致解剖复位标志模糊，再加上桡骨远端背侧形状不规整，故很难达到解剖复位[12]。（4）桡骨远端掌侧面，附着有坚韧的桡腕掌侧韧带，故内固定钢板对桡骨掌面进行准确复位后，给桡骨掌侧关节面提供强有力的稳定和支撑，利于此桡腕掌侧韧带的修复。（5）若背侧骨块难以复位，可在背侧加多一条的有限切口，辅助复位，并可对进行桡骨背侧的骨缺损的进行植骨，并且同时起到稳定腕关节前后柱的效果。

3.5 锁定解剖板的优点

（1）良好的稳定性：桡骨远端的的自锁螺钉可以有效防止脱钉及骨折再移位。骨折端的稳定源于与钉板之间的成角稳定，而不是钢板与骨面之间的摩擦力。Leung等[13]实验表明，LCP比传统的“T”形支撑钢板具有更优越的抗轴向应力。避免造成关节面不平整，导致创伤性关节炎等并发症的发生。术后允许早期功能锻炼。（2）不需紧贴骨皮质，因而不需要广泛剥离骨膜及周围软组织，同时对骨皮质无压应力，螺钉与钢板形成植入体内的外固定系统，既不损伤骨膜从而避免了钢板下骨坏死，又克服了传统接骨板因预弯不良所造成的骨折对位对线不佳的缺点[14]。（3）因钢板已经根据桡骨远端解剖形状进行了生产塑形，故术中无需对接骨板进行塑形，节省了时间，另外接骨板上有针孔，方便于骨折复位后的克氏针临时固定。钢板固定后，结合植骨可有效恢复桡骨的长度、掌倾角及尺倾角。（4）钢板板与骨断端形成的弹性固定结构，使得骨端间有适量的相互应力刺激，有利于骨折愈合。（5）此锁定板有螺钉细小，螺纹精细的优点，对较小的移位骨折块有良好的固定效果，且固定单侧皮质即能达到良好的固定效果。（6）解剖板占用骨外空间较少，更易固定较小的移位骨折块，固定支撑骨折端，还可减少结构性植骨[15]。

3.6 手术要点和经验总结

（1）对于掌侧入路，显露骨折相对容易，而且旋前方肌可将接骨板与浅屈肌腱分隔开，不会导致掌侧肌腱刺激、磨损等并发症；不破坏背侧血运，符合BO理念，利于骨折愈合；但是，如果遇到背侧骨块复位不良的情形，可于背侧作一个小切口辅助复位。因此通过掌侧入路。（2） 使用加压锁定接骨板，钢板与螺钉是一个完整的系统，从而确保钉板的角稳定性，抗拔出力较强，不需要广泛剥离骨膜及软组织，将骨折不愈合的风险降低到最小。（3）术中尽量做到关节面解剖复位和骨折的坚强内固定，如复位后骨折块位置难以维持，先用大小合适的克氏针暂时固定，以防骨折块移位，肉眼观察下复位关节面，尽量将掌倾角、尺偏角恢复至正常范围，然后经C型臂透视确认；同时探查，桡腕关节囊和下尺桡关节相关韧带，如有损伤及时修复，以免引起术后腕关节不稳或半脱位。（4）关节内骨折可通过骨折端利用舟骨、月骨为模板进行复位；桡骨远端掌侧是平坦的，而桡骨茎突和月骨窝区域向前方明显突出。因此极远端的月骨窝骨折块很难固定和支撑，所以掌侧解剖锁定钢板固定时应先固定远端锁钉，再以钢板解剖弧度撬拨恢复掌倾角。如果先固定近端，远端锁钉极易进入关节，掌倾角往往也恢复欠佳。（5）解剖板尽可能靠近关节面，横臂需距桡骨关节面近侧2～3mm，位于骨中央，应纠正桡侧移位；重建桡腕关节面和下尺桡关节面的平整性，恢复桡骨远端的长度和角度的恢复，仍是患者获得良好功能预后的基础[16]。如果桡骨远端的长度和角度未完全恢复时，容易导致腕关节创伤性关节炎、腕关节僵硬等并发症。（6）术中必须固定桡骨远端中柱-桡骨尺侧（包括月骨窝和乙状切迹），否则将造成月骨半脱位[17]，如需预弯钢板，可在旋入套筒保护螺纹情况下进行预弯，否则螺纹破坏，锁扣失效。（7）螺钉不能透过桡骨背侧皮质，否则易磨损伸肌腱。（8）不缝合肱桡肌，以避免改变桡骨远端旋后力量。（9）如果尺骨茎突骨片很大，有移位，也应予以相应的复位内固定。（10）对极不稳定的粉碎性骨折，考虑复位后结合其它固定（克氏针或外固定架、双钢板），另外，骨缺损明显者应植骨。（11）本研究证实，通过锁定钢板对桡骨远端粉碎性骨折并下尺桡关节脱位进行治疗，其恢复情况良好，因此该方法值得临床推广。

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（收稿日期：2014-07-15）