腹腔镜探查诊治腹部闭合性损伤的价值

李林立　梁辉声　叶启文　等

[摘要] 目的 探讨腹腔镜探查在腹部闭合性损伤中的应用及可行性。 方法 回顾性分析福建医科大学附属闽东医院61例腹部闭合性损伤患者行腹腔镜探查的临床资料。 结果 经过腹腔镜探查， 21例（34.4%）避免开腹探查，17例（27.9%）在腹腔镜下完成手术，22例（36.1%）诊断明确后中转开腹取相应部位小切口或腔镜辅助下手术，1例（1.6%）漏诊，经过观察引流管引流液性状开腹探查，最终康复出院。 结论 腹腔镜探查腹部闭合性损伤符合微创的原则，兼诊断和治疗的优点，对病情允许的患者，主张选择腹腔镜探查。

[关键词] 腹部闭合性损伤；腹腔镜探查；开腹探查

[中图分类号] R656 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）22-193-03

腹腔镜探查是腹腔镜在腹部损伤应用的微创手术，它的出现与发展，为腹部闭合性损伤的外科治疗提供更多的选择性。腹腔镜探查腹部闭合性损伤具有安全、有效、符合微创的原则、诊断兼治疗的优点因此应用越来广泛。我院1996年4月～2013年4月对61例腹部闭合性损伤的患者进行有选择的行诊断性检查镜探查进行回顾分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

61例患者中男36例，女25例。年龄19～63岁，平均46.5岁。其中车祸伤30例，高处坠落伤21例，打架伤10例。

1.2 病例选择

血流动力学稳定或入院后患者经过短期治疗血流动力学稳定，对血流动力学不稳定的患者不宜采用腹腔镜探查[1-3]。所有病例均有外伤病史，CT提示：28例无异常，22例腹腔少量积液，11例少量积液合并积气；均无合并实质性器官破裂伴腹腔内大出血表现。

1.3 手术方法

所有病例均选择气管插管全身麻醉。患者取平卧位，经脐或脐缘做长约10mm小切口穿刺10mm Trocar，建立气腹置入30°腹腔镜进行全面探查。维持腹内压12～14mm Hg（1mm Hg= 0.133kPa）。将手术床调整使术野易于显露后进行操作，一般原则是变动患者体位抬高靶器官使周围脏器因重力作用而远离。上腹部的损伤一般取头高脚低体位，下腹部损伤一般取头低脚高的体位，侧腹部的损伤多采用垫高腰部与摇高手术床结合的半卧位或侧卧位。上腹部及下腹部的损伤根据具体病情结合左倾或右倾位。也可另戳孔协助探查，关于器械协助暴露，我们认为5mm的转头三爪钳，即可压摆式显露也可牵拉显露。另外术中尽量利用相对安全的无创器械可进行协助摆压暴露避免医源性损伤。术中对粘连较明显的患者需要细心分离，可使用剪刀、电钩或超声刀，外伤导致的粘连一般比较疏松，分离组织的粘连以钝性分离为主。根据探查及显露结果在腹腔镜直视引导下建立其他操作孔进行，置入手术器械，进行手术。探查及显露的结果估计腹腔镜手术困难者采用相应的切口中转开腹[4]。腹腔镜探查阴性或腹腔镜下手术患者均置引流管引流。

2 结果

本组21例患者经探查明确诊断简单冲洗置管引流；4例肝包膜小裂伤及3例脾裂伤伤经腹腔镜下电凝止血；5例肝破裂及3例脾破裂改开腹；6例肠系膜裂伤腹腔镜下修补；3例小肠小裂伤腹腔污染较少行腹腔镜下肠穿孔修补；13例小肠断裂及肠系膜裂伤转开腹；2例结肠破裂转开腹。1例漏诊，经过观察引流液性状考虑肠破裂再次开腹探查。术后患者均顺利康复出院。

3 讨论

腹部闭合性损伤的治疗的探查主要有传统的开腹探查及腹腔镜探查。对绝大多数的患者来说腹腔镜探查具有减轻创伤、保护组织从而缩短住院时间，降低医疗费用，增加抢救成功率的优点。腹腔镜探查通过10mm的小口借助腹腔镜，就可对腹腔大多数的组织器官进行观察判断损伤的程度，但开腹手术却难做到。术者又可根据探查的结果决定进一步的手术方案，手术方案可进可退，与开放术式相比更具优势对是安全有效的选择[4-5]。

对本组资料39例在腹腔镜下完成手术其中21例经探查明确诊断简单冲洗置管引流；21例中转开腹；1例漏诊再次开腹探查。说明腹腔镜能对大多数的腹部外伤进行治疗[6]。中转开腹的患者也在腹腔镜指导下避免了探查伤口延长的损伤，具有创伤小恢复快等超越开放手术的巨大优势，逐渐取代传统剖腹术式[7]。因此我们认为腹腔镜探查对那些病情危重、体检不配合诊断不明确的腹部闭合性损伤更具优势。本组患者1例漏诊腔镜探查阴性，1d后腹膜炎症状加剧，引流液浑浊，考虑肠破裂及时开腹探查：靠近肠系膜的肠管小裂口，裂口为肠系膜覆盖导致漏诊。可能与腹腔镜下对病变的肠管挤压充气困难导致遗漏值得探讨。即使在开腹的情况下此情况有时候漏诊也是难以避免的，患者还是从第一次腹腔镜探查所置的引流管获益及时明确诊断。

腹腔镜探查的适应症主要是：估计外伤后腹腔内出血速度较慢，此类患者血流动力学较稳定或治疗后较短时间内容易纠正的。尤其对以下因下列情况影响对内脏损伤判定的患者，腹腔镜作为一种检查的手段更具优势：（1）合并腹壁明显的软组织挫伤。（2）患者合并腹部以外部位严重的损伤掩盖腹部损伤的表现。（3）患者因病情或精神异常导致不能或无法配合体检。闭合性损伤如果不能及时确诊，可能贻误手术时机。此时是否行剖腹探查是摆在外科医生面前的一道难题。是临床发现对具有以上情况的患者进行探查结果经常阴性的，非治疗性的探查增加的患者的损伤，延迟病情恢复甚至增加死亡率。这主要由于传统的腹腔探查常取腹部探查切口，再根据探查结果延长切口，为获得充分显露，探查所造成创伤比较大。

腹腔镜技术已经成为许多疾病外科手术的金标准，但是因腹腔镜技术在缝合、器械和视觉有着局限性，不能完成代替开腹手术，限制在部分腹部闭合性损伤的应用。目前有针对性的禁忌证为腹部外伤短时间就导致休克，考虑腹腔内出血所导致，需争分夺秒清除腹腔内积血及发现出血灶进行止血。因出血量大时腹腔镜探查可能始终无法显露病灶，即使发现出血部位估计在腹腔镜下难以处理。对此类患者以抢救生命第一的原则果断的行剖腹探查避免腹腔镜探查后再转开腹。此外估计腹腔粘连明显患者或肠胀气较明显避免气腹造成的损伤或气腹后缺乏手术操作空间，可考虑直接探查。

术中需仔细操作，避免副损伤。若伴有腹壁挫伤，应该尽量避开穿刺腹壁明显软组织挫伤的部位，外伤可导致腹壁组织间出血形成血肿。穿刺时先选择确定正常的腹壁进行置入腹腔镜结合腔镜镜头透光观察，明确血肿边缘，在血肿边缘3～5cm外穿刺，避免刺破血肿。我们遇到1例因刺破腹壁血肿后切开局部止血，腹壁挫伤的缘故切开止血比较困难。对腹腔镜下见到腹腔内有肠内容物或腹膜后器官损伤而不能发现损伤部位的病例，应该予改开腹探查。腹腔镜手术要求术者具有丰富的开腹手术经验[8]，然而对损伤较严重或多发的损伤的患者是否改开腹探查是根据患者在腹腔镜操作的水平及患者的病情决定。

相对开放术式而言，腹腔镜探查具有创伤小、广角、清晰度高，可对腹腔大多数的器官进行观察并根据情况进行治疗避免阴性探查[9-12]。对为腹部闭合性损伤的外科治疗开辟新途径，在腹部闭合性损伤治疗中有越来越重要的地位。

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（收稿日期：2014-09-19）