血友病A伴抑制物患者严重出血的治疗及护理

崔岩 逯秀玲

（中国医学科学院血液病医院，天津300020）

血友病A是一种X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病，是由于凝血因子Ⅷ（FⅧ）质或量的异常所致。主要临床表现是自幼反复发生异常出血，以关节、肌肉出血最常见。FⅧ替代治疗是目前公认治疗血友病A最有效的方法，但反复输注FⅧ制剂，可导致体内产生抗体，即因子抑制物，这已成为治疗血友病最严重的并发症之一［1］。血友病A的发生率大约10／10万～20／10万，国外报道抑制物在重型血友病A中发生率可达20%～30%［2］。抗体的产生使原先有效的替代治疗无效，增加了出血治疗的难度，而且患者出血相关的死亡率也会大大增加。因此，如何提高血友病伴抑制物患者出血治疗疗效及生活质量，是目前血友病救治中的难点问题。2008年4月～2013年2月，我院共收治12例（32例次住院）血友病A伴抑制物患者，经过积极治疗及护理，患者的出血症状好转，无1例死亡病例，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组12例患者均确诊为血友病A，符合血友病诊疗标准［3］，全部为男性。12例患者住院32例次，每例患者住院次数1～8次不等。确诊血友病中位年龄1.75岁，确诊血友病伴抑制物中位年龄19岁。患者临床资料（表1）。

表1 12例患者的临床资料和体征

1.2 实验室检查 12例患者FⅧ活性（FⅧ：C）均较正常参考值（50%～150%）下降；FⅧ抑制物定量均高于正常参考值0BU／ml；凝血活酶时间（APTT）均高于正常参考值（23～33s）。32例次住院患者入院时血红蛋白（HB）低于正常参考值（120～160g／L）者11例次。

1.3 治疗 32例次住院患者给予FⅧ或／和凝血酶原复合物（PCC）止血、糖皮质激素或／和环磷酰胺（CTX）或利妥昔单抗抑制免疫，联合应用止痛药、抑制胃酸药、补钙药、止血药（如酚磺乙胺、氨基己酸等）、抗生素及红细胞输注等治疗。3例次患者治疗过程中出现不良反应，输注重组FⅧ1例，输注PCC 1例，输注CTX 1例，经对症治疗处理后好转。

1.4 结果 12例（32例次）住院患者经过1～58d的积极治疗，均好转出院。

2 护理

本组患者均在院外出血持续数日，经相关治疗未见效而来我院。入院时出血症状严重，入院后关键治疗是控制出血和清除抑制物，护理上首先做好治疗配合。

2.1 治疗配合

2.1.1 止血护理 应用FⅧ或PCC止血时，注意时间、剂量准确，用输血器以患者能耐受的速度输注，严密观察有无不良反应。本组1例次患者在输注重组FⅧ后，出现幻视、幻觉，停止用药后症状消失。另1例次患者在输注PCC过程中出现憋喘、胸闷，遵照医嘱给予地塞米松2.5mg静脉推注后症状好转。

2.1.2 清除抑制物治疗护理

2.1.2.1 应用糖皮质激素时，要严格遵照医嘱执行，静脉用药（如甲泼尼松、地塞米松等）要准时、准量输注；改为口服用药时，注意患者的依从性，尤其是儿童患者，要协助其按时服药。

2.1.2.2 单独或联合应用CTX，常规隔日一次，用生理盐水建立静脉通道，使用精密过滤输液器，输注前后用生理盐水冲管，确保无渗漏。告知患者多饮水，每日在3 000ml以上，预防出血性膀胱炎的发生。本组1例次患者出现上腹部不适，恶心、呕吐，不能进食，遵医嘱停用CTX，并给予保胃、补液等处置后逐渐好转。

2.1.2.3 应用利妥昔单抗时，因其价格较贵且易过敏，注意剂量要准确，现用现配；使用精密过滤输液器及静脉留置针输注，用输液泵控制滴速；同步使用心电监护仪监测心率、血压、血氧饱和度；用药过程中观察有无皮疹、发热、寒战、心律失常、缺氧、低血压等症状；备好抢救药品及设备。本组患者无不良反应发生。

2.2 症状护理

2.2.1 出血护理

2.2.1.1 关节、肌肉出血的护理 本组患者关节、肌肉出血约占50%。表现为局部疼痛、肿胀、关节活动受限。嘱患者卧床，患肢休息制动；局部冰袋冷敷，以减轻疼痛、减少出血；根据受累关节不同，给予压力绷带、夹板等局部压迫及抬高患肢［4］。本组患者经过上述护理，疼痛消失，肿胀减轻，2例次接受物理治疗，因只做一疗程康复理疗，患者感觉无明显变化。

2.2.1.2 泌尿道出血的护理 血尿是泌尿道出血的主要表现，常反复发作。本组1例患者4次、另1例2次因血尿入院，且出血量较大，1例次患者因出血致缺铁性贫血。护理上要密切观察患者生命体征及出血情况，准确记录出入量，注意观察每一次尿液的颜色及量的变化，是否有血块，是否有肾区疼痛、尿频、尿急、尿痛等伴随症状。嘱患者卧床休息，鼓励其多饮水，利于排尿，静脉输入碳酸氢钠碱化尿液，对发生缺铁性贫血患者给予补铁治疗，做好患者的安慰工作，帮助患者放松情绪，消除顾虑。本组8例次血尿患者经治疗后尿色正常，尿潜血转为阴性。

2.2.1.3 口腔出血的护理 本组4例次牙龈出血患者静脉输注氨基己酸；局部应用止血药物棉球压迫（氨基己酸10ml或／氯化钠针剂10ml加凝血酶500U）、止血药液口含（0.9%氯化钠注射液250ml加氨基己酸50ml）、重组牛碱性成纤维细胞生长因子（贝复剂）局部喷涂。嘱患者进食清淡、易消化软食，出血时进食冰冻食物，也可用冰袋置于患侧颌面，使血管收缩，减少出血。经过上述处置后，牙龈出血于2～5d止血。1例6岁舌出血患儿，因舌外伤持续出血4d，入院时查血常规示HB 42g／L，舌出血继续，遵医嘱给予红细胞输注。入院当日进食晚餐后舌出血不止，渗血处予肾上腺素棉球压迫10min，血凝酶加EACA压迫30min后血止。但第2天、第3天止血处再次出血，同时舌体中1／3出现血疱，先后请口腔科医师会诊4次，应用止血药物压迫止血，后舌外伤处形成大面积血凝块，于第6天输注止血药物后，进行了血凝块清除，血凝块脱落后未再出血，痊愈出院。

2.2.2 疼痛护理 疼痛是血友病患者常见且突出的表现，轻者局部给予冷敷减少出血、减轻疼痛；剧烈疼痛时，遵医嘱给予吗啡、布桂嗪等药物，可缓解疼痛。护士需告知患者吗啡类止痛药物不能长期应用，会产生依赖性。本组15例次患者主诉疼痛，其中4例次（关节出血1例次，肌肉出血3例次）疼痛剧烈，1例次给予布桂嗪30mg，另3例次给予吗啡30～60mg，共给予2～3次，疼痛缓解。

2.2.3 贫血护理 血友病患者常因血液凝固时间长而出血持续；或因没有及时发现抗体产生，应用替代治疗无效，失血严重致贫血。本组资料中3例次患者 HB下降至42g／L、56g／L、62g／L，表现为中、重度贫血，诉乏力。嘱患者卧床休息，及时输注红细胞支持治疗，输注过程中，严格按照输血规范执行，无不良反应发生。

2.2.4 发热护理 1例次患者入院时体温38.5℃，系上呼吸道感染，遵医嘱按时输注抗生素，密切观察体温变化，做好生活护理，经过一周抗炎治疗，体温恢复正常。

2.3 心理护理 血友病是一种终身性疾病，多幼年发病，常反复关节、肌肉出血，造成局部肿胀、疼痛；或治疗不及时、不充分，导致残疾；频繁治疗加上经济困难等原因，致使患者心理异常，而当得知产生抑制物时，精神压力更大，表现出焦虑、抑郁，甚至绝望等。因此，护士在给予积极治疗的同时，要密切观察患者情绪变化，耐心倾听患者的主诉，利用语言沟通技巧稳定患者情绪，对患者取得的疗效给予肯定，同时安抚、鼓励患者正确面对疾病，并介绍疗效好的病例，以增强患者的信心。

2.4 健康教育 对住院患者我们采取个别交谈、宣传册、集体讲解等多种形式，向患者及家属介绍疾病知识、遗传方式、治疗方法、防护知识，说明有关抑制物的发生、检测、预后及治疗方法。对准备出院的患者，做好出院宣教，告知其院外应用糖皮质激素的注意事项，严格遵医嘱减量，避免出现“反跳现象”。还要告知其院外可以参加的活动项目，鼓励其做好肌肉及关节的锻炼，掌握循序渐进原则，避免剧烈运动，减少外伤。教会患者如何自我照顾，如何自救，学会观察症状，早发现、早诊治，减少并发症，提高生活质量。

3 讨论

血友病突出的临床表现是自发性出血或轻微损伤后出血不止，而伴发抑制物后，使出血更严重。本组病例均有明显的出血表现，因此，密切观察病情变化、生命体征及出血情况，及时准确地实施治疗，做好症状护理尤其重要。

目前，血友病A有效的治疗方法是替代治疗，而产生并发症（抑制物）后，将给替代治疗带来很大困难，需要大剂量FⅧ止血治疗，而且往往效果不佳［5］。临床首推使用旁路治疗，即采用凝血酶原复合物50～100IU／kg或激活的凝血酶原复合物50～70IU／kg，每12～24h一次，止血效果达60%～95%。如仍无效，选用重组人 FVIIa 90～100μg／kg，2～4h一次，静脉注射，85%～100%有效［6］。本组病例均采用了旁路治疗及免疫抑制治疗，少数患者也接受了FⅧ治疗，均有效。

血友病是隐性遗传性出血性疾病，一旦确诊，患者将终身“与病共存”，对血友病患者的健康宣教与管理也将持续终身。其目的是帮助患者掌握预防出血的有效方法，避免或减少出血事件发生，做好自我病情监测，学会出血的应急处理措施，降低伤残率，提高生存质量。

血友病患者在疾病的不同阶段以及不同年龄段会出现不同心理反应，应耐心地做好患者的安慰、解释和疾病的宣教工作，同时，家属和亲情的支持是非常重要的护理环节。因此，应支持家属积极参加疾病知识学习和血友病出血的防护工作，有助于消除患者紧张、恐惧和悲观等不良心理，使患者从心理和生理上得到最佳的康复。

［1］闫振宇，赵永强.血友病A因子Ⅷ抑制物形成影响因素及发病机制［J］.血栓与止血，2010，15（4）：180-182.

［2］Gouw SC，van den Berg HM.The multifactorial etiology of inhibitor development in hemophilia：genetics and environment［J］.Semin Thromb Hemost，2009，35：723-734.

［3］张之南.血液病诊断及疗效标准［M］.北京：科学出版社，1998：304-309.

［4］李斌，吴竞生.血友病的综合治疗［J］.血栓与止血，2011，17（2）：88-91.

［5］张磊，薛峰，刘晓帆.血友病A伴抑制物一例及其免疫耐受诱导治疗探讨［J］.中华血液学杂志，2010，31（9）：577-580.

［6］杨仁池.提高对血友病患者产生凝血因子抑制物的认识［J］.中华血液学杂志，2011，32（3）：145-146.