脑卒中患者胃管留置长度的循证护理实践与效果评价

陈鸿梅 邓丽媛 王艳红 兰鸿

（湖北医药学院附属太和医院，湖北 十堰442000）

脑卒中（Stroke）是指急性脑部血液循环障碍所导致的局限性或全面性脑功能损害综合征［1］。吞咽障碍是脑卒中患者常见的临床症状之一。据文献报道，脑卒中患者由于神经肌肉损伤、意识障碍等原因，吞咽障碍发生率可高达40%～70%［2］。为保证机体营养成分及药物的及时供给，留置胃管进行鼻饲，已成为脑卒中患者综合治疗的重要手段之一。《基础护理学》教材［3］中胃管留置长度为前额发际至胸骨剑突或由鼻尖经耳垂至胸骨剑突体表标志的距离，约45～55cm。《解剖学及组织胚胎学》教材［4］中人体鼻腔长度约8cm，咽部长约12cm，食道长25～30cm，一般总长45～55cm，而胃由贲门、胃体、幽门组成，整个胃部高度为15～25cm。按此计算，当胃管置入长度约50cm，只相当于胃管末端进入胃贲门附近，鼻饲前回抽时不能准确反映胃内残留量；临床应用的常规胃管除末端开孔外，向上距离9cm内有2～3个侧孔，这样鼻饲时第2～3侧孔注入食物在食管下段，易导致部分患者出现返流、呛咳、误吸等并发症。护理理论和护理实践之间存在着一定的差异，带着这个问题，笔者对脑卒中患者胃管留置长度进行循证护理。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 获得本院伦理委员会批准，选择本院神经内科（2012年被卫生部授予脑卒中防治基地）两个病区2011年11月～2013年11月收治的急性重症脑卒中患者进行临床观察。入选标准为：（1）患者病例均经头颅 MRI／CT检查证实，符合第四届全国脑血管病学术会议修订的诊断标准［5］；（2）患者初次发病，起病24h内入院治疗；（3）意识障碍；（4）既往无严重胃肠道疾病或手术史，无严重代谢性疾病史，无经鼻留置胃管的禁忌症；（5）发病24h后留置胃管。排除标准：（1）既往有消化道溃疡病史、肝硬化病史或血液病史；（2）24h内有腹泻、呕吐者。剔除标准：观察期间出现胃肠道出血和人工气道者。符合入选标准者116例。将神经内科一区52例患者列为对照组，神经内科二区64例患者列为观察组。对照组男32例，女20例，年龄（61±7）岁；其中，脑出血39例，脑梗死13例；神经损伤评分（NIHSS）（14.96±3.56）分；Glasgow 评分（Glasgowco-mascore，GCS）（8.02±2.17）分。观察组男39例，女25例，年龄（62±5）岁；其中，脑出血46例，脑梗死18例；神经损伤评分（NIHSS）（15.18±3.23）分；Glasgow评分（8.06±2.12）分。两组患者性别、年龄等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者基本情况（例）

1.2 循证方法

1.2.1 成立循证护理小组 由级别不同的副主任护师、主管护师、护师构成，其学历包括本科、大专，均具有丰富的临床护理经验和科研理论基础。

1.2.2 提出问题 基于传统胃管留置长度和胃管留置后不能准确反映胃内残留量及出现的并发症，转化为临床问题：P（Patient）：脑卒中留置胃管患者；I（Intervention）：胃管置入长度为眉心至脐体表距离；C（Comparison）：胃管置入长度为前额发际至剑突体表距离；O（Outcome）：胃内残留量、胃返流、呛咳、误吸。

1.2.3 寻找循证依据 计算机检索Cochrane图书 馆（2011.11）、DARE（2011.11）、CCRT（2011.11）、MEDLINE（1980～2011.11）以及CNKI原始文献数据库。检索范围包括胃管留置长度护理的系统评价（SR）、随机对照试验（RCT）。检索内容为胃管留置长度，胃内残留量，胃潴留，胃管留置的并发症等。

1.2.3.1 检索策略 检索主题词gastric tube indwelling length、gastric residue、reflux、choking cough、aspiration、胃管留置长度、胃管留置的并发症。

检索 副 主 题 词 stroke、Nursing、prevention ＆ Control

1.2.3.2 检索式（1）“gastric tube indwelling length”.mp；（2）（“gastric tube indwelling length”and stroke）.mp；（3）（“gastric tube indwelling length”and Complication）.mp；（4）（“gastric tube indwelling length”and Gastric residue）.mp.

1.2.3.3 检索结果 阅读全部文献后筛选出RCT 2篇［6-7］。

1.2.3.4 评价证据 这2篇均来自CNKI原始文献数据库，随机分组情况与方法明确，组间基线一致，但未使用盲法，干扰因素控制较好，真实性较高，证据分级为Ⅰ级，推荐级别为A。纳入研究对象的年龄、病情等一般情况与纳入观察的患者情况基本相符，有较好的实用性。

1.3 执行循证护理 两组患者统一使用14号鼻胃管，侧面有3个小孔，胃管末端距第3个侧孔间的距离为9cm。对照组患者胃管置入长度为患者前发际至剑突体表标志的距离，约45～55cm（传统法），将胃管自鼻腔缓缓插入，验证胃管在胃内后妥当固定。鼻饲流质为匀浆膳，由我院营养师根据患者具体综合情况，按照中国营养学会推荐的膳食供给标准进行添加配制，总热量为（6.28～7.536）×106J／d。安排注食时间与生理进食时间一致，即7∶00、12∶00、17∶00和22∶00；每次注食匀浆膳300ml，注食前后用20ml温开水冲管。9∶00、14∶00和19∶00注水300ml。每次鼻饲时间为20～30min。鼻饲前根据患者的情况先进行翻身、叩背、吸痰等处理，抬高床头30°。鼻饲完毕后，让患者保持该体位至少30min以上。每次注食前回抽胃内残留量，若胃内残留量＞150ml，则减少注食100ml匀浆膳；若胃内残留量＞200ml，则延缓注食，4h后再次回抽监测胃内残留量。在鼻饲后保持坐位或半卧位30min，在此期间不进行翻身、叩背、吸痰等操作。每日做口腔护理2次。观察组患者胃管留置长度以患者眉心至脐的体表距离，约55～65cm（改进法）。其余护理步骤同对照组。两组患者均签署知情同意书，观察组患者报医院伦理委员会批准。

1.4 观察指标 记录两组患者胃管留置长度。留置胃管后第1天和第2天（8次鼻饲）观察记录患者返流、呛咳、误吸等并发症的发生情况，记录单位为例。鼻饲中或鼻饲后胃内容物经贲门、食管由口腔流出为返流；鼻饲过程中若连续咳嗽≥2次，并伴喘憋为呛咳；若患者突然出现呛咳、呼吸困难或咳出类似营养液样痰为误吸［8］。在患者留置胃管后第2天、第3天和第9天、第10天监测并记录胃内残留量。

1.5 统计学方法 采用统计软件SPSS 14.0对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料数据以（）表示，并采用两独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组各身高段患者传统法与改进法胃管留置长度的比较（表2）

表2 观察组各身高段患者传统法与改进法胃管留置长度的比较（，cm）

表2 观察组各身高段患者传统法与改进法胃管留置长度的比较（，cm）

身高（cm）例数 传统法测量长度 改进法测量长度t P 150～ 9 46.00±2.51 55.00±2.41 4.699 ＜0.05 161～ 36 50.00±2.53 59.00±1.73 5.110 ＜0.01 171～ 19 55.00±2.48 63.00±2.75 4.334 ＜0.05

由表2可见，观察组不同身高段患者改进法胃管置入长度与传统法胃管置入长度比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组患者返流、呛咳及误吸发生情况的比较（表3）

表3 两组患者返流、呛咳及误吸发生情况比较（例）

由表3可看出，观察组的返流、呛咳、误吸发生率均明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01）。

2.3 两组患者胃内残留量监测情况比较（表4）

表4 两组患者胃内残留量监测情况比较（，ml）

表4 两组患者胃内残留量监测情况比较（，ml）

＊与对照组比较P＜0.05；＊＊与对照组比较P＜0.01

组别 例数 第2天 第3天 第9天 第10天52 15±11 14±12 11±10 12±10观察组 6476±28＊＊69±32＊＊36±21＊32±18对照组＊

由表4可看出，观察组胃内残留量多于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

随着医学模式的转换及循证医学的日益发展，护理工作已由机械性执行医嘱和简单的发药、打针等技能操作转化为更科学化、规范化、人性化的护理实践活动。传统的胃管置入长度沿用至今，其理论基础无论从解剖学还是临床实践已均不符合临床护理要求。陈一剑等［9］认为，留置长度为45～55cm，胃管末端在胃贲门，使胃贲门处于半开放状态，易引起胃内容物返流。莫韶妹等［6］研究显示：通过X线检查，在传统胃管留置长度的基础上增加5cm时，胃管末端在靠近贲门处，增加10～15cm，使胃管末端在胃体部，则可保证胃管侧孔全部在胃内，减少返流、误吸的发生率。王艳芳等［7］研究显示，胃管留置长度为60～70cm，可保证胃管末端达到胃幽门部，可有效地防止营养液从胃管末端侧孔流出后返流，减少返流、误吸的发生率。由表2可见，观察组按眉心至脐体表距离测量的胃管留置长度约为55～65cm，使胃管末端在胃体部，保证胃管侧孔全部在胃内。由表3可看出，观察组的返流、呛咳、误吸发生率均明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01）。

胃残留量测定是临床上广泛使用的评价肠内营养是否耐受的方法。文献报道［10］返流与胃潴留、胃排空时间延缓有很大关系。残留量＜200ml时，误吸发生率在20%～26%；当残留量＞200ml时，误吸发生率达25%～40%。黄青春［11］报道，按传统法留置胃管引流效果不佳，术中经医生探查原因为胃管末端仅达到食管下段或贲门部。陆晓霞［12］报道，胃管置入长度为55～68cm，术中发现胃管末端恰好至胃窦部，胃管侧孔皆入胃内，胃管在胃内无折叠、扭曲，利于引流。本研究对照组胃管置入后，胃管末端约在胃贲门处，胃管侧孔不能全部到达胃内，无法充分接触胃内容物，造成胃内残留量监测时回抽减少，不能准确反应胃内残留情况。观察组置入后胃管末端在胃体部，保证胃管侧孔全部在胃内，充分与胃内容物接触，监测胃内残留时，回抽的胃液量更能准确反映胃内残留的情况。从表4可以看出，两组患者胃内残留量监测，因胃管留置长度不同，观察组胃内残留量多于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组患者置管后第2天和第3天监测胃内残留量，差异有显著意义（P＜0.01）。与杭春华等［13］研究认为神经危重症患者发病1周之内易发生胃潴留相一致。按眉心至脐体表距离留置胃管，更能准确监测胃内残留量。通过胃内残留量监测，及时发现胃潴留，减少误吸的发生率，在一定程度上可以帮助患者尽早恢复神经功能，提高患者的生命质量［14］。

胃管置入长度与胃内残留量监测和返流、呛咳、误吸并发症发生率密切相关。黄青春等［11］建议根据患者的体形确定胃管的留置长度，矮胖型为55～60cm，中等型为60～70cm，而瘦长型为65～75cm。陈雪茹等［15］提出，根据英国Scalzo的图表法，鼻胃管插入长度（cm）＝6.7＋0.26×身高（cm）。由表2可发现，改进法胃管置入长度为55～65cm，本研究眉心至脐体表距离测量法对于不同身高群体的患者更为科学合理。

循证护理是以可信的科学依据为前提，结合临床护理实践经验，提出循证问题，并寻找循证支持制定最佳的护理策略［16］。笔者运用循证护理的方法改进了脑卒中患者胃管留置长度的测量方法，即患者眉心至脐的体表距离（约55～65cm），可准确监测胃内残留量，及时发现胃潴留；有效降低了患者返流、呛咳及误吸的发生率。因此，循证护理作为一种科学的护理模式，值得在临床护理实践中推广应用。

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