根本原因分析法预防极重症伴多发静脉血栓患者中心静脉导管再堵管的效果观察

蒋丽 曾奕华 曹晓琳 吴小玲

（四川大学华西医院呼吸内科，四川 成都610041）

根本原因分析法（root cause adalysis，RCA）是一种回溯性失误分析工具，分析已发生的不良事件，从错误中找出系统中的弱点并加以矫正，以避免类似事件再发生［1］。中心静脉导管（central venous catheter，CVC）在临床护理工作中已经逐渐成为一项成熟的技术，尤其对极重症患者在长期输液、静脉营养支持、输入刺激性药物及急救方面起到了至关重要的作用。但在使用过程中，常因多种因素引起导管堵塞，其堵管率可达21.3%～30.76%［2］。虽然目前对于如何预防或减少中心静脉导管堵管的研究报道众多，但其仍是护理同仁研究和探讨的热点。我科于2013年12月收治1例“肺癌伴全身多处转移、肺部感染、Ⅰ型呼吸衰竭、左侧肢体偏瘫”患者，该患者前一次入住我科是2013年10月14日，行中心静脉置管，后因抽吸无回血、静脉推注受阻，考虑堵管，予以拔管。此次入院，患者行右侧锁骨下中心静脉置管，针对此患者，我们应用RCA预防患者再次发生中心静脉导管堵塞，效果满意，报告如下。

1 病例介绍

患者，男性，64岁。诊断：“左肺腺癌伴颅内、纵隔淋巴结、肝脏等转移，肺部感染，Ⅰ型呼吸衰竭，继发性血小板减少”。病员左侧肢体偏瘫，吸烟史40年，平均20支／d；饮酒史30年，200～300ml／d。9＋月前诊断为“左肺腺癌伴脑转移”，行伽马刀、化疗等治疗，并长期进行“消炎、脱水、营养支持”治疗。患者于2013年10月入住我科时曾行中心静脉置管，置管后第18天晨9∶00行静脉输液治疗时抽吸无回血，静脉推注受阻，予以拔管。拔管后，予留置针建立外周静脉通路，继续行“消炎、脱水、营养支持”等静脉输液治疗。此次患者因“发现肺癌9＋月，咳嗽、气促2月，发热2d”入院。患者神志清楚，偶有烦躁，呼吸急促，咳嗽频繁，痰液不易咳出，发热，最高体温达39.5℃，出汗多。相关辅助检查：上肢静脉彩超示：右侧肘部正中静脉血栓及腕部静脉血栓；下肢静脉彩超提示：左侧股总静脉至股浅静脉血栓形成；左侧股深静脉、腘静脉、胫前及胫后静脉回流不畅。血常规示：红细胞计数3×1012／L，血小板计数8×109／L。血气分析示：酸碱度7.548，氧分压62.4mmHg，二氧化碳分压28.7mmHg，碳酸氢根24.5mmol／L。生 化 示：钠 129.7mmol／L、钾3.05mmol／L、氯91.4mmol／L。凝血常规示：凝血酶原时间13.7s，国际标准化比值1.21，活化部分凝血活酶时间41.7s，纤维蛋白原4.98g／L。治疗：患者此次入院后长期行抗凝治疗，皮下注射低分子肝素钠0.4ml，2次／d；静脉输入特治星、甘露醇、卡文、西普乐、静推地塞米松等。

2 方法

2.1 组建RCA小组 该小组由护士长、护理组长、静疗护士、责任护士等5人组成。小组成员先分别查阅国内外有关中心静脉导管堵管的文献资料，然后结合患者病情进行讨论，分析导管堵塞的原因，提高RCA运用能力。

2.2 找出近端原因 在常见的导致中心静脉导管堵管的诸多原因中（图1），质控小组成员进行调查核实，采集相关的主客观资料，采用病案讨论形式召集全科护士对该患者导管堵塞的原因进行分析讨论（图2）。

图1 近端原因分析示意图

图2 根本原因分析示意图

2.3 找出根本原因

2.3.1 静脉血栓病史 该患者上肢静脉彩超示：右侧肘部正中静脉血栓及腕部静脉血栓；下肢静脉彩超提示：左侧股总静脉至股浅静脉血栓形成；左侧股深静脉、腘静脉、胫前及胫后静脉回流不畅。有血栓史的患者有更高的静脉血栓发生率，静脉血栓的发生与中心静脉导管堵管成正相关。

2.3.2 偏瘫，长期卧床，肿瘤患者 患者长期卧床，且左侧肢体偏瘫，活动受限，使血流缓慢、血液淤积，增加血栓发生的机会。同时，患者9＋月前诊断为肺癌伴转移，肿瘤细胞可直接活化凝血系统，促进血栓形成，或通过与机体细胞相互作用而产生或表达促凝血因子；肿瘤细胞也可直接侵犯血管或通过分泌血管穿透性因子损伤内皮细胞，促使血液处于高凝状态［3］。加之该患者长期行抗凝治疗，皮下注射低分子肝素钠。故患者血栓发生的风险高，其发生中心静脉导管堵塞的风险也相应增高。

2.3.3 长期吸烟史，Ⅰ型呼吸衰竭 患者有长达40余年的吸烟史。尼古丁可促使血小板聚集，吸烟可损伤血管内皮细胞，从而引起周围血管及冠状动脉收缩、管壁变厚、管腔狭窄和血流减慢，造成心肌缺氧。此外，吸烟可使血浆纤维蛋白原水平增加，导致凝血系统功能紊乱。由于组织缺氧，造成代偿性红细胞增多症，使血黏滞度增高。

2.3.4 长期输注静脉高营养 为满足患者营养需要，长期输注卡文等静脉营养制剂。卡文为复方制剂，含有钙、磷，其内的脂肪乳剂可与钙、磷等盐类相互作用，形成磷酸盐沉淀，附着于管壁，逐渐导致管腔狭窄，造成药物性堵管。若脂肪乳剂的稳定性受到影响，会造成脂肪乳微粒的聚集，脂肪乳颗粒增大，引起非血栓性堵塞。静脉营养液中的pH是决定脂肪乳稳定性的关键，pH＜5可使其丧失稳定性，pH＞6.6，则易产生大量磷酸钙［4］。

2.3.5 药物输注顺序不合理，冲封管方法不正确临床静脉输液治疗过程中，我们常常将卡文等高渗性、黏稠度高的药物放在最后输，在输注过程中未及时用生理盐水冲管，输注完毕拔针时，冲管不彻底，导致药物沉淀或大分子脂质沉积在管壁上，极易引起血液回流凝固或药物微粒堵塞导管。

2.3.6 夜间观察处理不及时 患者病情危重，静脉输液治疗时间长，常常持续到深夜，由于夜间护士人力资源薄弱，患者液体输注完毕，未及时更换液体。家属对液体滴空所致堵管的认识不够，液体滴空时未能及时通知护士更换液体或作其他处理。当输液速度小于3ml／h，液体输注不通畅未及时处理，或临床护理人员不经过仔细分析就单纯的用生理盐水或肝素液冲管，虽然有时可使管道通畅，但却失去了解决堵管问题的最佳时机。

2.4 制订和执行改进措施

2.4.1 加强专业技术培训，实现中心静脉导管专业化管理 中心静脉导管是为危重患者提高营养支持及抢救用药的重要生命通路，导管的安全留置与穿刺者过硬的技术和后期正确的维护密切相关。为此，首先由静疗护士对全科护理人员进行中心静脉置管与维护相关理论知识及操作技能的培训，对培训中遇到的问题与分歧，及时请院静脉输液治疗小组成员会诊，制订针对此患者的中心静脉导管维护标准化流程，并要求具有5年以上工作经验的护理人员进行导管维护。RCA小组成员每日进行督导检查，发现问题立即纠正处理，并进行原因分析，及时整改。

2.4.2 医—药—护一体，制订患者静脉输液治疗方案 静脉输液治疗是危重患者治疗疾病及维持营养需求的必须途径。此患者曾发生中心静脉导管堵塞，右上肢血栓形成且左侧肢体偏瘫，无行经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）置管的指征，外周静脉通路又无法满足患者目前的治疗需求，因此，只能再次选择中心静脉置管。然而，缺氧、偏瘫、静脉血栓病史、肿瘤等，都将是导致该患者进行静脉输液治疗时发生中心静脉导管堵塞的重要因素。针对以上因素，医师、药师、责任护士三方合作，共同进行分析讨论，最后确定患者静脉输液治疗药物的种类、输注液体总量、药物输注顺序及输注时间等，保证患者静脉输液治疗安全。

2.4.3 护患合作，家属参与，保证医疗安全 患者家属是患者24h的密切监护者，护士要加强与家属沟通，主动告知静脉输液治疗过程可能出现的问题及中心静脉导管留置期间可能出现的并发症，出现问题及时告知医护人员。同时，发放中心静脉导管患者／家属自我管理小手册，让患者家属共同参与到对患者的中心静脉导管管理中，从而实现护患合作，保证医疗护理安全。

2.4.4 间歇冲管，脉冲式正压封管 掌握正确的冲管及封管方法。在见到回血时、每日治疗前后及输入大量的刺激性、电解质、血液制品及黏度较大的药物后，用生理盐水20ml冲管［5］；输注卡文等静脉营养液每隔6～8h用生理盐水20ml冲管。冲管时采取脉冲式冲管方法，即“推—停—推”的方式，如此反复，直至完成冲管，这种冲管方法能够在导管中形成小漩涡，有利于将附着在导管和血管壁的残留药液冲洗干净［6］。针对此患者，每次输液完毕，先用生理盐水20ml进行脉冲式冲管，再予100～125U／ml的肝素钠稀释液进行封管。此种封管法避免了药物间产生配伍禁忌，较以往采用的单纯正压式封管法导管堵塞的几率大大减少。

2.4.5 消除易引起堵管的潜在因素 密切观察输液流速，除特殊药物外，保持滴速50滴／min。每次输液或冲管前应抽回血，发现回血困难，说明存在导管堵塞现象。如抽出的血液中发现微血栓的现象，应预防性采用抗血栓治疗，必要时监测血液流变学和凝血指标。对于咳嗽、频繁呕吐的患者，血液可返流至导管内，应及时进行处理。

3 结果

应用RCA法分析处理患者中心静脉导管堵管原因，并预见性采取相应措施后，患者此次中心静脉导管留置期间未发生导管堵塞。在提高护理质量的同时，也为以后护理此类患者积累了丰富的经验。

4 体会

RCA作为一种质量管理模式，是以科学证据为基础，通过深入调查、认真分析、找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，改进工作流程，制订并执行切实可行的整改措施，以避免同类事件的再次发生。针对本例患者，RCA小组成员通过查阅文献、院内会诊、病案讨论、组织专业培训，并将“医—药—护”一体化和“护—患”一体化引入到对患者的静脉输液治疗和中心静脉导管的管理中，从而保证了患者在治疗期间静脉输液治疗的安全及有效避免中心静脉导管堵塞的发生，提高了护理质量。

［1］谢建飞，丁四清，刘爱忠，等.根本原因分析法在农村卫生服务机构跌倒管理中的应用［J］.护理学杂志，2012，27（6）：51-53.

［2］林月双.中心静脉导管堵塞的相关因素及处理对策［J］.微创医学，2009，4（5）：555-557.

［3］陈雅玫，石新华.肿瘤患者PICC置管后并发静脉血栓的护理［J］.护理学报，2007，14（2）：65-66.

［4］吴娟，许慧芬，单君.ICU患者输注静脉营养液时PICC导管堵塞的影响因素分析［J］.护士进修杂志，2011，26（19）：1748-1749.

［5］中华人民共和国卫生部.临床护理实践指南2011版［M］.北京：人民军医出版社，2011：5-8.

［6］温澄非，姜谧，姜赛.留置针封管后血液回流及堵管原因分析及对策［J］.护士进修杂志，2008，23（23）：2179-2180.