我国腹腔镜外科的发展与国际化

郑民华+马君俊

摘   要   腹腔镜外科在我国发展已有20余年时间。腹腔镜作为一种技术在普通外科领域中的应用范围不断拓宽，腹腔镜外科手术技术水平也不断提高。在腹腔镜技术的创新发展方面，相关图像系统已达高清及3D水平。此外，从传统腹腔镜发展到单孔腹腔镜、机器人手术、经自然孔内镜手术等，新技术不断涌现，使许多原本认为不可能的手术成为可能。我国腹腔镜外科领域亦在不断加强与欧、美、日等先进国家的交流，并已跻身世界腹腔镜外科大国的行列。

关键词    腹腔镜    手术    国际化

中图分类号：R656            文献标识码：C            文章编号：1006-1533（2014）23-0001-04

Development and internationalization of laparoscopic surgery in current China*

Zheng Minhua**， Ma Junjun

（Department of General Surgery， Ruijin Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University;

Shanghai Minimally Invasive Surgery Center， Shanghai 200025， China）

Abstract   Laparoscopy has been widely used in general surgery of China for more than 20 years with the great improvement of the technique and the range of its application has been continuously popularized all over China. Besides the conventional laparoscopic technique， the single incision laparoscopy， robotic surgery， nature orifice transluminal endoscopic surgery and 3D laparoscopic surgery have been also introduced to the laparoscopic surgeons in recent years， which makes some surgeries impossible into possible. Nowadays， the exchange among China and western countries and Japan has been continuously strengthened in terms of technique， research work and training in laparoscopic surgery， which will play an important role in the internationalized process.

Key words    laparoscopy; surgery; internationalization

纵观腹腔镜外科在我国发展的20余年，腹腔镜作为一种技术在普通外科领域中的应用范围不断拓宽，腹腔镜外科的手术技术水准和学科建设水平也不断提高。在腹腔镜技术的创新发展方面，相关图像系统已达高清及3D水平。此外，从传统腹腔镜发展到单孔腹腔镜、机器人手术、经自然孔内镜手术等，新技术不断涌现，使许多原本认为不可能的手术成为可能。所有这些发展均离不开我国腹腔镜外科医师开拓创新的思维和追求卓越的理念。腹腔镜外科技术成为过去20年间我国外科领域发展的引擎。我国腹腔镜外科领域亦在不断加强与欧、美、日等先进国家的交流，并在国际上崭露头角，逐渐获得了国际同行的认同和赞赏，现已跻身世界腹腔镜外科大国的行列。

我国腹腔镜外科的发展历程

回顾以腹腔镜为代表的微创技术在普通外科领域应用发展的历程，20世纪90年代初开始用于以腹腔镜胆囊切除为主的良性病变脏器的切除及功能修复，20世纪90年代中、后期又开启了以胃肠道恶性肿瘤切除为代表的肿瘤微创外科时代。进入21世纪后，随着内镜、腹腔镜和介入治疗等治疗技术的不断成熟，临床医学出现了内科治疗外科化、外科治疗微创化的趋势，而微创手术则进入了精准化、功能化的时代。由于相关图像系统已达高清及3D水平，许多腹腔镜手术可以实现精准化，从而最大限度地保留患者的神经及其功能。此外，对许多功能性、代谢性疾病如慢传输型便秘、肥胖和2型糖尿病等，亦可以应用腹腔镜技术等微创手术治疗并获得良好的疗效。

自1987年法国Mouret进行首例腹腔镜胆囊切除术后，以腹腔镜技术为代表的微创手术即在普通外科领域得到迅速发展：1989年比利时Dallemagne进行了腹腔镜胃食管反流术;1991年美国Jacobs进行了首例腹腔镜结肠切除术，同年日本Kitano完成了首例腹腔镜远端胃癌D1根治术。上海瑞金医院亦于1993年开展了腹腔镜乙状结肠癌根治术，1995年上海长海医院又进行了国内首例腹腔镜胃大部切除术。2000年以后，腹腔镜技术得到进一步发展，我院于2005年在国内首先报告进行了腹腔镜胰-十二指肠切除术，标志着我国腹腔镜手术已在技术上完全可以完成除肝移植术外的最复杂的普通外科手术。目前，腹腔镜手术已从简单的注重手术数量与种类转移到更加注重手术质量与技术创新的层面。腹腔镜手术的操作正从规则性切除往精准化切除方向过渡，手术质量不断提高。同时，能量平台、腹腔镜切割吻合器等腹腔镜操作器械和技术以及精准解剖、中间入路解剖理念等亦被借鉴至开腹手术中。这种腹腔镜技术对开腹手术的反哺实际促进了普通外科各专科医师对腹腔镜手术的认可程度和学习热情，结果又进一步推动了微创外科的发展。

在学术领域，随着高质量腹腔镜手术的开展与应用，腹腔镜技术作为一种外科技术已经融入到包括胃肠、肝胆胰、脾、乳腺以及疝、腹壁和甲状腺等在内的外科各专科中[1]。通过各种培训班、手术演示会和专业会议等传播、交流方式，腹腔镜技术已广泛用于外科各专科，而在国内、外普通外科各专科的专题学术会议上，与腹腔镜技术的应用与发展相关的话题也往往是最受关注的热点之一。可以说，随着腹腔镜外科学科水平的不断提高，外科各专科正逐渐步入手术微创化的新阶段。

我国腹腔镜外科的新发展

新兴腹腔镜外科技术的发展

目前，在腹腔镜与内镜外科领域，国内、外发展比较成熟且应用相对较多的先进技术除传统腹腔镜手术外，还包括机器人手术、单孔腹腔镜技术、双镜（三镜）联合技术、“迷你”腹腔镜技术等一系列以传统腹腔镜手术技术为基础发展起来的新兴先进技术，并已广泛用于普通、心胸、妇科、泌尿和儿科等各外科专科手术。

单孔腹腔镜技术

近5年来，出现了以单孔腹腔镜技术为代表的更微创化的腹腔镜技术，体现了人们对外科治疗自巨创到微创、再到无创的期待与追求。在国际上，单孔腹腔镜手术已在胆囊切除术、胃底折叠术、阑尾切除术、减肥手术和结肠切除术等外科手术中占有一席之地。在国内许多医院，单孔腹腔镜胆囊手术已开展得相当成熟，并已在腹腔镜结、直肠手术以及腹腔镜胃手术和减肥手术等复杂手术中积累了相当的经验，一些经验丰富的微创外科中心甚至已能应用单孔腹腔镜完成完整结肠系膜切除的右半结肠癌根治术。不过，由于在操作上会遇到缺乏操作三角、器械相互干扰和操作空间有限等困难，单孔腹腔镜技术在手术技术和手术器械等方面仍待进一步的发展和改善。也正因为如此，有关单孔腹腔镜手术的方法、进路和器械的临床和动物实验研究成为近年来微创外科研究的热点之一。

腹腔镜联合内镜技术

将腹腔镜与内镜这两种微创技术结合起来可进一步发挥微创技术的优势，并已成为近年来消化道疾病外科治疗的一种重要手段。例如，三镜联合（腹腔镜-胆道镜-十二指肠镜）的阶梯治疗已成为国内微创治疗胆道疾病的规范;而对分化较好、局限于黏膜层且无淋巴和血管转移的早期胃癌和结、直肠癌，以及单用内镜治疗困难的结、直肠良性息肉，腹腔镜联合胃镜或腹腔镜联合肠镜的双镜联合治疗策略也成为有效的微创治疗手段。国内目前对这些技术的开展均已相当成熟。

“迷你”腹腔镜技术

“迷你”腹腔镜又称微型或针式腹腔镜，是指直径<3 mm的腹腔镜及其器械，是目前可使腹壁切口和损伤减至最小的手术手段。与传统腹腔镜技术相比，“迷你”腹腔镜手术不仅切口和创伤更小，而且出血、感染、皮下气肿和切口疝等并发症也更少。早期的“迷你”腹腔镜镜头的透光度和清晰度较差，一般只用作关节镜或内腔镜检查;但随着技术的发展与革新，现其镜头的透光度和清晰度已获大幅度提高，除手术视野较小外，5 mm腹腔镜的清晰度也已达1 080 p水平。目前，“迷你”腹腔镜手术已用于阑尾切除术、胆囊切除术至肾上腺切除术、脾脏切除术等近10种外科手术，在胃底折叠术、疝修补术、胰腺假性囊肿引流术以及活组织检查等中也有应用。近年来，美国的一些经验丰富的腹腔镜结、直肠手术中心还已开始探索应用“迷你”腹腔镜联合内镜技术治疗早期结、直肠癌。目前，“迷你”腹腔镜在临床上主要用于急腹症探查术、选择性胆囊切除术、阑尾切除术和部分妇科手术等。

我国腹腔镜外科的发展热点与展望

在腹腔镜外科领域，技术方面，恶性肿瘤的根治、包括腹腔镜下的根治性淋巴结清扫和消化道重建等是目前最令人关注的技术问题，而机器人手术系统近年来已成为倍受关注的一大热点，腹腔镜胆囊切除术的日间手术（day surgery）、单孔腹腔镜技术在复杂手术（如胃肠肿瘤根治术等）中的应用、双镜乃至三镜联合治疗胃肠肿瘤和胆道疾病等也是令人关注的热点;设备方面，上述各技术相关设备如“迷你”腹腔镜器械、机器人手术系统、3D腹腔镜手术系统等设备以及各类手术能量平台如超声刀、Ligasure、双极电凝等用于腹腔镜下组织分离、血管结扎和组织切割的能量设备等的发展近年来都备受关注，它们对腹腔镜外科今后一段时间内的发展具有相当重要的推动作用。

近年来，在国家卫生和计划生育委员会的关心、支持下，在中华医学会外科学分会及其腹腔镜与内镜外科学组的牵头、指导下，我国普通外科的内镜、腹腔镜诊疗技术得到了规范化的推广和开展，使得腹腔镜和内镜相关一系列先进技术在我国各个地区得到了普及与发展。目前，我国的腹腔镜、内镜外科水平已在总体实力上进入国际先进行列，手术技术得到国际同行的高度评价。不过，由于我国幅员辽阔，地区间的发展尚不平衡，一些地区、一些医院可能已经开展了机器人手术、3D手术，而有些地区、有些医院则可能刚起步开展腹腔镜胆囊手术。各地区间的腹腔镜和内镜技术的发展水平的差距较大，发展目标和关注点也有所不同。因此，就全国范围而言，统一评判腹腔镜和内镜外科的发展现状、制定其发展目标或方向目前尚不太可行，分区域、分层次地进行推广和制定发展目标可能更适合现阶段我国腹腔镜和内镜外科领域的实际情况。

腹腔镜外科的规范与准入

应当看到，我国的腹腔镜外科起步较早、发展较快，但同时也存在着发展不平衡、重数量轻质量、重实践轻培训和重创新轻规范等问题。在有质量控制的前提下，通过制定科学、系统的操作指南和实施规范对腹腔镜技术进行规范的推广是保证腹腔镜外科在我国发展的正确途径。目前，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组已经独立或再联合其他相关专科学组制定了结、直肠癌和胃癌、减肥手术等专科的腹腔镜或内镜手术操作指南。2010年，我国卫生部医政司通过颁布《胃癌诊疗规范》和《结直肠癌诊疗规范》[2]等明确了腹腔镜技术在这些外科专科手术中的应用地位。2012年，我国卫生部还召开了内镜诊疗管理与技术交流大会，部署了我国内镜诊疗技术的规范化管理工作，分专科设立了普通外科内镜诊疗规范专家组，落实了内镜和腹腔镜外科手术的准入、资质和分级管理等实际工作，为我国腹腔镜外科的质量管理与控制提供了良好的基础。总之，不论是从行业规范层面还是从政府管理层面看，我国腹腔镜外科的技术规范和质量控制都得到了足够的重视和加强。

我国腹腔镜外科的国际化进程

随着我国腹腔镜外科技术的不断成熟和应用的不断普及，我国腹腔镜外科学科也获得了更大的发展空间。我国的腹腔镜微创外科起步虽然晚于欧、美等发达国家，但由于我国人口基数大、病例数相对更多，故手术量大，技术发展很快，许多专科领域的手术技术已达世界先进水平，并得到很多国际专家的重视和好评。越来越多的国内腹腔镜外科专家的手术视频受邀参加国际会议的交流，甚至受邀参加国际会议的手术现场演示。与此同时，作为国际内镜外科医师学会的成员，我国中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组也于2009年成功举办了第9届亚洲腹腔镜与内镜外科医师年会，并于2012年获得了2016年第15届世界内镜外科年会的申办权。我国腹腔镜微创外科虽然已获得很好的发展，但亦存在不少不足之处。例如，在临床研究方面，存在着数量多、数据少和手术技术强、临床研究弱等不足，好的经验、好的技术往往不能转化为高质量的论文在国际权威杂志上发表;在学术交流方面，也存在着“内战内行、外战外行”的问题，即在国内学术交流时往往非常活跃，而一到国际交流舞台，则似总表现得有些缺乏自信、底气不足。这些不足与我们的外语语言能力较差有关，同时亦与国内的外科医师通常缺乏一种积极的“国际化”的学术、交流和竞争意识有关。

当然，我国腹腔镜微创外科这些年来已在国际化的道路上取得了长足的进步，在腹腔镜手术技术及培训方面都开展了多个层面的地区间和国际间的合作。例如，“大中华结直肠腔镜外科学院”在创建之初即融两岸三地的腹腔镜结、直肠外科专家于一体，在腹腔镜外科的培训理念、体系和平台方面均已成为区域化合作的典范，并汲取港台地区先进的技术与理念，为国内培养了大批腹腔镜结、直肠外科医师[3]。近年来，该学院还与英国皇家外科学院开展培训合作，且培训平台及体系已通过英国皇家外科学院的认证，成为其认可的腹腔镜结、直肠手术培训基地。该学院目前亦在与美国胃肠与内镜外科医师学会开展合作，通过美国胃肠与内镜外科医师学会中国工作组这一平台，挑选国内优秀的腹腔镜微创外科中、青年医师到美国梅奥诊所、克利夫兰诊所等知名临床中心接受腹腔镜手术技术及临床研究等方面的系统培训，为我国的腹腔镜外科事业储备后续人才。

在腹腔镜胃癌手术方面，日、韩两国作为胃癌高发国家和腹腔镜胃癌手术技术的领先国家，每年均召开促进两国间学术交流的日、韩腹腔镜胃癌手术联席会议。随着我国腹腔镜胃癌手术技术的不断成熟和推广应用，我国的手术技术和临床数据正越来越受到日、韩两国的重视。在此背景下，2013年起，我国开始加入这一联席会议，并在上海首次主办了该会议。今后，该会议还将常态化地在中、日、韩三国轮流主办，这对我国的腹腔镜胃肠专科医师是非常好的交流和学习机会，对推动我国腹腔镜胃癌手术的发展也有重要意义。此外，在临床研究方面，2009年起在中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组的指导下，中国腹腔镜胃癌外科研究组开始在全国开展一项腹腔镜进展期胃癌根治术的前瞻性、多中心、对照临床研究[4]，且目前亦参与到日、韩的国际性多中心临床研究中，而这种数据的共享和学术的交流将有助于提高我国腹腔镜胃癌手术在国际学术领域中的影响力。

结语

在经历了20余年的快速发展之后，我国腹腔镜外科医师既要看到自己所取得的成绩与优势，也要看到自己的不足与差距，不仅要“低头走路”、掌握相关技术，更要“抬头看路”、认准发展方向，充分利用好国内、外的各种有利条件，使我国的腹腔镜外科领域在今后得到更大的发展，让更多的患者从中受益。

参考文献

徐大华. 从腹腔镜手术展望蓬勃发展的微创外科技术[J]. 中华外科杂志， 2008， 46（23）： 1764-1765.

卫生部医政司， 结直肠癌诊疗规范专家工作组. 结直肠癌诊疗规范（2010年版）[J]. 中华胃肠外科杂志， 2010， 13（11）： 865-875.

郑民华. 腹腔镜微创手术是否会成为胃肠肿瘤手术的金标准[J]. 中华消化外科杂志， 2011， 10（3）： 161-164.

李国新， 胡彦锋. 胃癌的微创治疗进展[J]. 腹腔镜外科杂志， 2012， 17（5）： 325-329.

（收稿日期：2014-09-29）

*基金项目：国家863计划项目“腹盆腔外科LESS和NOTES关键技术临床应用研究及推广”（项目编号：2012AA021103）

**作者简介：郑民华，主任医师、教授、博士研究生导师。主要研究方向：消化道肿瘤的微创外科治疗。E-mail： zmhtiger@yeah.net