术前心理护理对术中知晓相关创伤后应激障碍的防治作用研究

李向荣 王正英 李英姿 张维 金玉珍 刘艳春

（1.南方医科大学附属深圳市宝安医院，广东 深圳518101；2.广东医学院附属深圳市西乡医院，广东 深圳518102）

术中知晓指全身麻醉下的病人在手术过程中出现了有意识的状态，并且在术后可以回忆起术中发生的与手术相关联的事件[1]。术中知晓对病人可造成轻重不一的精神伤害或心理障碍，文献报道[2]，高达50%～70%术中知晓病人出现创伤后应激障碍（Post－Traumatic Stress Disorder，PTSD），其表现为心理和行为异常，睡眠障碍，焦虑多梦以及精神失常，症状可持续数月或数年。本课题采用前瞻性研究方法，选择行腹腔镜手术病人这一术中知晓发生率较高人群[3]作为研究对象，探讨术前心理干预对术中知晓及其相关PTSD的防治作用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取课题协作组两间医院2011年1月～2012年6月行择期腹腔镜手术的患者。入选标准 ：（1）年龄＞18岁；（2）拟行腹腔镜手术；（3）拟行全身麻醉；（4）具备下列至少一项术前知晓的高危因素[1]：有知晓发生史、大量服用或滥用药物（阿片类药、苯二氮卓类药、可卡因）、慢性疼痛患者用大剂量阿片药史、认定或已知有困难气道、ASAⅢ－Ⅳ级、血流动力学储备受限、拟行全凭静脉麻醉；（5）术前无明显心理异常及其他与疾病手术无关的负性心理事件；（6）无明显精神疾病病史。本研究取得研究对象的知情同意。共获得有效病例585例，随机分为观察组与对照组，观察组290例，对照组295例。两组一般资料组间比较，差异无显著意义（表1），具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 术前心理干预 观察组与对照组术前均行整体护理，对照组进行常规术前准备和腹腔镜手术健康教育。观察组在此基础上进行系统心理干预，干预过程中依据正常化、个性化原则由责任护士采取一对一的面谈。干预重点内容为：（1）认知指导：对患者进行手术安全性以及术中知晓、PTSD的健康宣教，帮助患者认识、理解术中知晓及PTSD的缘由、症状，对患者可能持有的非理性信念、负性认知加以矫正，建立对术中知晓及PTSD的理性认知；（2）心理支持：与患者充分沟通，建立信任关系，针对患者的焦虑、害怕等负性情绪，进行一对一心理辅导，通过有效倾听、正面引导、榜样法等方法，使患者认识到手术的安全性及PTSD的可防可治，协助患者建立良好的安全感；（3）行为干预：以放松训练为主，让患者平卧于床上进行肌肉及各关节放松训练，指导患者注意休息，以稳定情绪。

1.2.2 术后随访 参照中华医学会2008术中知晓预防与脑功能监测专家共识[1]，术中知晓的调查时机为术后第1天和术后第5天两个时间点，调查术中知晓的用语使用国际上通用的5句话：（1）在入睡前记得最后一件事是什么；（2）醒来记得第一件事是什么；（3）在两者间你记得什么；（4）你手术中是否做梦；（5）这次手术你感觉最差的是什么。病人对手术过程中的部分情形有清晰明确的描述，且两次随访如有任意一次出现，即判为术中知晓病例。

对发生术中知晓病例每月随访一次，直至术后6个月，对疑似发生PTSD的病例，根据美国《精神障碍诊断与统计手册》第4版修订本（DSM－Ⅳ－TR）PTSD诊断标准，若患者有全麻术中知晓的经历并有如下核心症状：重新体验症状、回避症状和警觉性增高症状，且持续时间超过1月以上，诊断为术中知晓相关PTSD。诊断明确病例由护士协助患者完成创伤后应激障碍自评量表（post－traumatic stress disorder self－rating scale，PTSD－SS），以评估患者PTSD的严重程度。

1.3 观察指标 比较两组术中知晓的发生率和术中PTSD发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0for Windows软件包进行数据分析。采用四格表卡方检验及独立样本t检验，以P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 两组术中知晓发生率的比较 对照组术中知晓23例，发生率7.80%，观察组术中知晓19例，发生率6.55%，两组发生率存在差异，但差异无显著意义（χ2＝0.340，P＝0.632）。

2.2 两组发生PTSD的比较 对照组23例术中知晓病例发生PTSD 13例，男4例，女9例，总发生率为56.52%，观察组19例术中知晓病例发生PTSD 3例，男2例，女1例，发生率15.79%，观察组PTSD发病率明显低于对照组，差异有显著意义（χ2＝7.320，P＝0.007）。PTSD－SS评分结果为观察组（40±4）分，明显低于对照组的（66±6）分，差异有显著意义（t＝－18.28，P＝0.000）。

3 讨论

3.1 术中知晓的发生率 在国外的研究中，其发生率多为0.1%～1%[6]，国内的研究为 0.8% ～5.0%[7－8]。一些研究[1，7]表明，术中知晓的发生存在一定的危险因素，如ASA分级高、女性、术中应用肌松药、一些特殊的手术类型如心脏手术、腹腔镜手术等。腹腔镜手术因其小切口、创伤小及其对病人的生理干扰相对小，加上足量肌松药的应用，使得浅麻醉下完成手术成为可能，但同时也将使术中知晓的发生几率明显增加[4－5]。本课题因研究目的所需（节省人力、时间），研究对象均具有术中知晓的两个高危因素以上，结果表明，这一特殊人群中未予术前心理干预的全麻下腹腔镜手术术中知晓发生率为7.80%。虽然术中知晓的发生率总体不高，但是基于每年巨大的全麻手术量，特别是对于高危人群，术中知晓发生的实际危害应该引起医务人员的高度重视。

3.2 术中知晓相关PTSD是指经历过术中知晓的患者立即或延迟出现并持续存在的一种心理精神障碍，它是术中知晓的主要危害表现[9]。这种严重的精神障碍导致患者广泛的焦虑、恐惧、抑郁，从而使其和周围人难以交往、失去工作能力、甚至发生自杀事件，而有的患者则因暴力倾向而危害他人和社会[10]。术中知晓相关PTSD和其他创伤事件（如地震、战争、交通事故等）导致的PTSD相比具有高发病率的特点。学者Osterman等[2]的一项回顾性研究表明，56%的术中知晓患者出现过PTSD。Leslie等[11]进行的一项随机、双盲、前瞻性队列研究显示，术中知晓患者PTSD的发生率高达71%，本课题研究也显示未予术前心理干预的对照组中共发生术中知晓23例，其中13例发生PTSD，发生率达56.52%。由此可见，PTSD在术中知晓病患中的严重性。

3.3 防治术中知晓相关PTSD的一个途径是防治术中知晓的发生，但由于术中知晓的发病机理目前尚未完全明确，有效的防治手段不多，如我们不能简单的加深麻醉，因为麻醉过深会带来一系列的严重副作用，包括死亡率的上升，且既往研究证明大多数发生术中知晓的病例并没有麻醉偏浅的征象[1]。目前临床上针对PTSD患者主要是进行发病后的心理及药物干预，这种事后干预费时费力，严重患者往往需要专业心理医生处治，治疗困难[3]。本课题试图从预防着手，探讨术前心理干预对术中知晓相关PTSD的预防效果。研究结果表明，经过正常化、个性化的术前心理护理的干预组中，术中知晓的发生率是6.55%，低于对照组发生率7.80%，但统计学分析该差异无显著意义，说明术前心理干预对术中知晓的发生可能并无预防作用。这一结果也从侧面提示，术中知晓的发生机理中可能更侧重于病理生理的改变，近年来的研究进展[12]表明术中知晓发病机制涉及复杂的“觉醒调节系统和觉醒启动区“的功能异常，这种病理生理改变为主而不是心理异常改变为主的发病机制，可能是术前心理干预对于术中知晓的发生不具备有效的预防效果的原因。

3.4 而术中知晓相关PTSD是由于知晓患者在术中异常的觉醒状态带来一些负性心理体验，从而继发的一种心理与精神障碍，这种心理异常的存在就为术前心理干预提供了可能性。本课题进一步研究显示，观察组19例术中知晓病例发生PTSD 3例，发生率15.79%；对照组23例术中知晓病例发生PTSD 13例，发生率为56.52%，干预组PTSD发病率显著低于对照组，而且标志PTSD严重程度的PTSD－SS评分中，干预组平均为（40±4）分，显著低于对照组的平均分（66±6）分，说明术前有针对性的心理护理对术中知晓相关PTSD具有一定预防作用，它可以降低知晓相关PTSD的发病率及病情的严重程度，这一研究结果具备一定的临床应用价值。

[1]中华医学会麻醉学分会.2008术中知晓预防与脑功能监测专家共识.http：／／www.csaol.cn／bencandy.php？aid＝1039.

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