集束干预措施在ICU呼吸机依赖患者中的应用

华 辉

呼吸机治疗在临床上抢救各种危重症患者呼吸衰竭时取得了显著的疗效，但随之产生的呼吸机依赖也成为临床上机械通气治疗的常见并发症之一［1］。为了使ICU呼吸机依赖患者顺利脱机，本文对机械通气患者采取集束干预措施，探讨其在ICU呼吸机依赖患者中的作用。

临床资料

1 纳入标准(1)患者行机械通气≥72h;(2)年龄14～75岁;(3)排除严重血流动力学不稳定及多根多处肋骨骨折2周内的患者。

2 一般资料纳入172例病例，按抽信封的方法分为A、B两组，A组(对照组)86例，B组(实验组)86例。其中原发病为慢性阻塞性肺病急性加重66例，肺部感染41例，多发伤28例，胸部手术后6例，脑出血16例，脑梗死12例，格林巴利综合征2例，重症肌无力1例。两组患者在性别、年龄、疾病诊断、APACHEⅡ评分及格拉斯哥昏迷评分(GCS)等方面比较差异均无显著性(表1)。

表1 两组患者年龄、APACHEⅡ评分、GCS评分比较

3 方法

3.1 对照组 采用常规护理:(1)提供安静舒适的环境;(2)做好心理护理;(3)保证充足的睡眠;(4)加强呼吸道管理;(5)保证患者营养。

3.2 实验组 在常规护理的基础上实施集束干预措施，具体内容包括:(1)评分策略;(2)体位护理;(3)呼吸肌功能锻炼;(4)严格掌握撤机指征;(5)停机护理。

3.2.1 评分策略 重视对实验组患者的GCS评分、APACHEII评分及治疗和护理过程中做好动态评估患者的镇静评分，使实验组患者的镇静评分(Ramsay评分)始终保持在3～4分，既保证了患者充足的睡眠，又不会导致患者镇静过深而影响肺部痰液的松动和排出。每班均有3项评估记录并采取集束干预措施。

3.2.2 体位护理 对实验组患者采取90°左、右侧卧位(床头抬高30°，辅以翻身、拍背每2h 1次)各1h(必要时根据患者耐受程度决定卧位时间)与平卧位1h 3种体位交替轮流进行［2］，不但大大增加了患者舒适度，预防和减少患者肺底部和背部炎症的发生，从而有利于带有呼吸机的长期卧床患者尽早脱机。

3.2.3 呼吸肌功能锻炼 指导患者掌握正确的呼吸方法，训练正确的呼吸方式，如:缩唇呼吸，控制性深呼吸，呼吸频率控制在16～20次/min，2次/d。指导患者深吸气后做咳痰动作。鼓励患者举起双臂做前、后、上、下的扩胸运动，以锻炼呼吸肌的功能，为撤机做准备。呼吸肌训练时间最好选择在9:00～11:00和15:00～17:00。

3.2.4 严格掌握撤机指征 原发病基本控制，神志清楚，呼吸频率＜30次/min，潮气量＞5ml/kg，吸入气氧浓度(FiO2)＜40%，动脉血氧分压(PaO2)＞7．98kPa，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)＜6．65kPa。撤机应选择在白天，患者精神状态良好时进行。彻底清除呼吸道内异物，给氧3～4L/min，初始时应停机2～3次/d，每次停机时间为20～30min，以后逐渐延长停机时间，停机期间应严密监测患者神志、精神状态、生命体征、SPO2及血气分析监测，如无异常，2d后才考虑夜间停机。

3.2.5 停机护理 停机后继续严密监测患者，包括呼吸和血流动力学监测SPO2＜95%时，立即做动脉血气分析。一旦血气分析提示:PaO2＜7．98kPa，PaCO2＞5．98kPa，SPO2＜95%时，需重新使用呼吸机。

4 统计学方法所有数据使用SPSS 18．0统计软件进行处理，计量资料使用均数±标准差(±s)表示，计数资料的比较采用χ2检验，正态分布资料采用独立样本t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

5 结果两组患者脱机情况、机械通气及住院总天数见表2。

表2 两组脱机情况、机械通气及住院天数比较

结果表明，采用集束化护理干预后实验组患者机械通气时间及住院时间明显缩短，一次脱机成功率明显提高，经统计学分析，差异具有统计学意义(P＜0．05)。

讨 论

本研究在前人研究的基础上制定了详细的集束化护理方案;将每一班必须观察、落实的护理措施列表，便于检查、执行，避免因护理人员水平参差不齐而造成护理不到位;同时也是为新毕业护士提供该病种患者护理的一个工作指引。在临床工作中一定要对所选择的患者持续地执行集束护理里的每一项措施，而不是间断地执行或只选择其中一、二项来执行，否则违背了集束化护理的精髓所在。集束化护理作为主动预防措施，与传统的被动预防措施相比，更具有针对性和目的性，且本方案临床可操作性强，值得推广应用。

［1］张恩华．单病种整体护理及质量评价［M］．北京:人民军医出版社，2002:43．

［2］华辉．90°健侧卧位对坠积性肺炎患者氧合状态影响［J］．齐鲁护理杂志，2013，38:45-46．