腹腔镜技术在腹部创伤诊治中的临床观察

方 强，邱光明，马治学，邓皓月

随着腹腔镜技术的成熟，应用范围越来越广，绥阳县人民医院2008年5月～2013年6月收治腹部创伤177例，对其中随机58例采用腹腔镜技术诊治，现报告如下。

临床资料

1 一般资料本组58例，其中男性43例，女性15例;年龄12～59岁，平均38．2岁。致伤原因:道路交通伤38例，坠落伤13例，刀刺伤7例。腹部钝性伤51例，开放伤7例。器官损伤:肝破裂6例，脾破裂9例，肠系膜损伤6例，腹膜后血肿7例，胃穿孔1例，膈肌破裂1例，结肠损伤4例，小肠损伤10例，膀胱破裂1例。腹壁严重挫伤2例，腹部开放伤7例中5例未见腹腔内脏器伤。就诊时间30min～26h。

2 方法全麻气腹建立后，腹腔镜下探查出血部位并处理，及时探查肝、脾、膈肌、胃、十二指肠、小网膜囊、小肠、结肠、膀胱后及后腹膜。探查发现腹腔处理困难者及时改为在腹腔镜指导下，选择最佳暴露切口，完成开腹手术治疗;本组58例镜下治疗无并发症，中转开腹切口感染3例(占5．8%)(表1)。

表1 58例腹腔镜急诊手术资料

3 结果本组58例腹腔镜下确诊58例(100%)，镜下完成手术治疗40例(68．9%)。本组全部治愈出院。随访6个月～4年，无并发症发生。腹腔镜组平均住院日9．61d(含中转开腹7例)，另剖腹组119例为20．75d。

讨 论

腹部创伤的诊治重点，是尽早明确其性质，损伤的器官和早期确定是否需手术处理。尽管检查手段较多，包括简单腹腔穿刺、腹腔灌洗、B超、增强CT等，但离直观、及时、准确仍有距离。由于腹腔镜技术的进展和完善已在较多医院开展，在腹部创伤诊治领域，有较多单位开展并取得了宝贵的经验［1-2］。我院在近年来亦将该诊治手段对177例腹部伤者中58例采用腹腔镜技术诊治，并对两组进行比较。

从本组资料分析我们体会:(1)减少了临床观察时间，真正达到腹部创伤的早期正确诊断和早期处理。(2)缩短了伤者住院时间与特殊检查费用［3］。(3)在腹腔镜下不能处理者，可在其指示下有目的选择最佳切口，有利于术中操作。(4)对创伤致腹腔局限炎症者，经由腹腔镜大量生理盐水冲洗，也同样取得较好疗效。本组使用生理盐水6 000ml+庆大霉素24U+甲硝唑0．5g，反复冲洗腹腔，并在镜下吸引充分及良好引流，本组无1例腹腔感染。(5)严重腹腔实质性器官损伤，应在积极全身监测下果断剖腹处理。本组3例Ⅲ～Ⅳ级损伤时及时剖腹处理而成功救治。在脾损伤处理中，Ⅰ～Ⅱ级脾损伤无其他创伤(非多发伤者)，如出血量少，仍可镜下缝合，明胶海绵充填压迫，达到止血目的而保脾［4］。Ⅲ级以上或伴其他脏器伤者可镜下切脾。(6)镜下探查时动作要轻，首查血块凝集处、吸除时观察活动出血点及时止血。在观察浆膜下出血处，病情允许一定按顺序探查，严防漏诊。

本组在应用腹腔镜在腹部创伤救治中的局限性:(1)胰、十二指肠、肝、膈面等器官损伤者(创伤评分4级以上)［5］，由于腹腔镜功能及操作者原因还不能完成救治;(2)结肠损伤伤口＞1cm裂口、时间＞8h、局部炎症明显者，开腹处理准确安全;(3)对于出血多、时间较长伴血液动力学不稳患者应及时手术探查;(4)对于使用损害控制的多发伤者，不宜行腹腔镜诊治;(5)医院需具备一定医疗环境、设备条件和腔镜技术支持。

［1］吴孟超，吴在德，黄家驷．外科学［M］．7版．北京:人民出版社，2008:1322．

［2］张安平．腹腔镜在腹部创伤中的应用［J］．创伤外科杂志，2011，13(5):478．

［3］程树杰，杨继红．腹腔镜脾切除术［J］．中国内镜杂志，2006，12(3):316．

［4］张启瑜，钱礼．腹部外科学［M］．北京:人民出版社，2012:757．

［5］王秋生，唐本强．腹腔镜在急腹症中的应用［J］．临床外科杂志，2008，16(3):157．