低温延迟回植技术在肢体大面积皮肤撕脱伤中的应用

熊健斌，孙宏志，王栋栋

大面积皮肤撕脱伤主要由交通事故中的碾压伤、锐利机器卷轧伤等严重创伤所致。患者容易合并感染、软组织破坏等多种并发症［1］，治疗过程中若修复不完全、不及时会出现瘢痕挛缩，进而引发关节僵硬甚至肢体畸形，造成患者终身残疾，严重危害患者的生命健康［2］。本文回顾分析2009年10月～2013年10月我科治疗的20例下肢皮肤完全性撕脱患者临床资料，低温延迟回植技术是对患者无血供皮肤去脂消薄无菌处理后置入UW优化保存液4°C低温保存，该技术能够有效保持皮片活力，延长保存时间，减少临床上皮肤移植坏死风险，节省皮源，缩短手术时间，提高治疗效果。黄耀鹏等［3］报道低体温冷藏延期原位植皮治疗手部皮肤撕脱伤有效率达88．2%，本研究旨在探讨低温延迟回植技术在肢体大面积皮肤撕脱伤中的应用效果，报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组20例，男性11例，女性9例;年龄16～62岁，平均(38．5±13．6)岁。致伤原因:道路交通伤11例，机器撕脱伤9例。撕脱皮肤内无血管可吻合。依据回植方式将其分为研究组与对照组，每组10例，两组患者年龄、性别等一般资料对比不具统计学差异(P＞0．05)。所有患者撕脱皮肤组织均由患者本人或相关人员未采取任何措施的情况下同患者一起送至医院，到医院后由医师迅速采用2%聚维酮碘溶液、生理盐水彻底清洗(表1)。

表1 术前两组患者一般资料对比(±s)

表1 术前两组患者一般资料对比(±s)

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2 纳入标准

患者皮肤撕脱面积＞20cm2;年龄＜65岁;明确的外伤史;自体撕脱皮肤保存基本完整，受伤时间＜12h。

3 方法

研究组予以低温延迟回植，将患者无血供皮肤去脂消薄无菌处理后置入UW优化保存液4°C低温保存，创面彻底清创后VSD负压吸引，术后预防性应用抗生素1～2d，待1～2周病情稳定，观察创面肉芽生长情况。待创面肉芽生长良好，无肌腱及骨外露后，将低温保存的撕脱皮肤修成全厚皮片进行原位植皮，打包后加压包扎(见图1、2)。对照组予以一期原位回植(采用传统方法清创后立即回植)。

图1 回植皮肤存活95．0%以上

图2 回植皮肤血运良好

4 观察指标

对两组皮片的成活率进行观察，对比感染率、创面的愈合情况及平均住院时间。

5 统计学处理

选择SPSS19．0软件对数据予以统计处理，其中计量资料以±s表示，其计量资料对比选择t检验;其计数资料对比选择χ2检验，将P＜0．05作为统计学差异。

结 果

研究组10例皮片回植成活率＞95%，平均住院时间为(13．4±6．5)d，对照组10例皮片回植成活率为65．0%，3例出现创面感染，感染率为30．0%，平均住院时间为(19．8±9．4)d，两组治疗效果对比，呈极显著差异(P＜0．01，表2)。

表2 两组疗效对比(%,±s)

表2 两组疗效对比(%,±s)

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讨 论

临床接诊大面积的皮肤撕脱伤，主要为工业机械的操作失误所致，其次为严重的交通事故伤。患者肢体如果受到暴力冲击，常出现皮下及筋膜下较大面积的撕脱，不仅撕裂肌筋膜，还造成骨组织甚至血管神经的严重创伤，临床修复具有相当难度，常达不到完全性修复［4］。

首次修复非常关键，如果处理不当，则会给患者带来巨大的伤害，甚至无法实施进一步的修复处理。在治疗时需对撕脱皮肤进行损伤程度判断，同时对深部组织出现的损伤情况给予及时处理。未予严格清创，可形成进一步感染，使损伤范围继续扩大，影响患者回植修复的效果［5］。

如何修复创面，提高植皮成活率，最大限度保留肢体功能是临床医生常见的难题。目前，对此类损伤多采用创面清创后即刻将撕脱皮肤制成中厚或全厚层皮片回植，取得一定的疗效。但病例选择性强，对大面积皮肤撕脱伤且血管挫伤、污染严重患者，一期回植术后常常出现创面严重感染，植皮存活率不高，甚至无法保肢等问题。

低温延迟回植技术是对患者无血供皮肤去脂消薄无菌处理后置入UW优化保存液4°C低温保存，该技术能够有效保持皮片活力，延长保存时间，减少临床上皮肤移植坏死风险，节省皮源，缩短手术时间，提高治疗效果。所以低温延迟回植技术能有效地解决以上问题，其优势在于:(1)大面积皮肤撕脱伤常伴合并伤和失血性休克，需先挽救生命和处理严重合并伤，若同时植皮则延长了手术时间，对抢救生命不利;且过多的失血、失液使创面处于低灌注状态，不利于创面基底组织活力和渗血情况的判断，或因创面范围广、软组织挫伤重、急诊清创时创面难以彻底止血，此时皮肤回植，术后易继发感染、皮下积液、积血，这些因素都会影响回植皮肤的成活。低温延迟回植组急诊清创术后积极支持治疗，提高血红蛋白、血浆蛋白的水平，提高受皮区创面基底营养，经过一定时间的休养，渗液和出血点得到修复或自行止血，为皮片回植提供良好的基床。因此，延期回植皮片有利于皮片血供的重建，因而可进一步提高皮片的成活率。(2)低温冷藏能降低组织代谢，减少营养物质及氧的需求，也减少有害代谢产物的积聚，使部分脱套挫伤严重的皮肤得以存活，从而减少补充植皮量。

如果撕脱皮肤位于较深层，无法找到血管实施吻合也尽量充分清创，为控制感染打下基础，便于提高皮片回植的成功率［6］，术后皮肤外观与功能将更为优质。在本组患者中，均将脱套皮肤提前取出予以低温保存，创面控制感染后再进行回植，同时将其制作为中厚程度的邮票皮片，使无血运的皮片能够得到最大程度回植。该法虽存在一定风险，但对于首次处理的优越性，还是显而易见的。

取下的脱套皮肤均为全厚皮片，其中包含表皮及真皮，并连有皮脂腺及汗腺，低温保存后皮肤色泽均接近正常标准，能够为后期回植提供充分必要条件［7］。清创后，予以感染控制措施，使创面能够达到最优状态，原位回植，不仅节省皮源，而且还能避免实施再取皮导致的二次损伤，更能促进回植部分的恢复，而患者住院时间也较前缩短，较常规修复回植具有显著性效果。

在传统回植治疗方法中，回植皮片与创面吻合后，由于感染不能够得到有效控制，导致皮片存活率较低，而且容易出现液化坏死［8］。除外术后2d内应用杜冷丁予以镇痛，同时协助患者或者指导家属定时进行患肢体位的变换，有利于回植部位血供维持，并方便渗液充分引流。

在本文结果中显示，研究组10例皮片回植成活率＞95．0%，平均住院时间为(13．4±6．5)d;而传统植皮组由于有2例病情较重无法一期清创，数天后撕脱皮肤坏死;2例创面污秽，一期没有彻底清创导致皮片回植成活率为65．0%，感染率为30．0%，平均住院时间为(19．8±9．4)d，说明低温延迟回植技术的疗效更好。

综上所述，低温延迟回植技术特别适用于创伤较重无法耐受一期手术及创面不能一期彻底清创的患者，不仅能够有效提高创面的植皮成活率，同时能极大降低创面感染率，缩短患者住院时间，所用技术不仅简便易行，且风险小，临床应加大研究力度，依据患者情况予以推广。

［1］施保华，沈决心，谭晚明，等．自体皮回植联合负压封闭技术治疗大面积皮肤撕脱伤临床体会［J］．中国美容医学，2012，21(8):126-128．

［2］韩家宏，雷楚林，李仁鹏，等．负压封闭引流技术治疗下肢大面积皮肤缺损合并感染［J］．创伤外科杂志，2010，12(5):613-614．

［3］黄耀鹏，董春刚，张明华，等．深体温冷藏延期原位植皮治疗手部皮肤撕脱伤．中华手外科杂志，2011，27(6):361．

［4］曾学文，宋朝晖，李朝阳，等．急诊自体皮肤回植联合Ⅰ期皮片移植治疗四肢大面积皮肤撕脱伤［J］．中国美容医学，2013，22(14):1479-1481．

［5］王俊霞，朱旭，吴学建．可灌洗负压封闭引流技术联合岛状臀大肌皮瓣修复Ⅳ度褥疮［J］．中华显微外科杂志，2012，35(2):526-526．

［6］陈伟明，刘飞，吴日强，等．负压封闭引流技术配合臀大肌皮瓣移植治疗骶尾部褥疮［J］．中华显微外科杂志，2011，34(4):551-552．

［7］张学斌，张子玉，王雪峰，等．网状中厚皮片治疗大面积皮肤缺损12例［J］．中国伤残医学，2012，20(8):53-53．

［8］Peng L，Eltgroth ML，LaTempa TJ，et al．The effect of TiO2 nanotubes on endothelial function and smooth muscle proliferation［J］．Biomaterials，2009，30(7):1268-1272．