严重多发伤的急诊救治分析

党 伟，刘红升，曹 阳，张 宪，赵晓东

随着现代工业的高速发展，交通运输、建筑、煤矿等行业的事故发生日益增多，加上现代创伤高能量损伤的特点，多发伤的发生率较高。严重多发伤已成为现代社会非正常死亡的主要原因［1-2］。严重多发伤常合并有颅脑、胸腹、脊柱、骨盆、四肢等多部位损伤，临床表现复杂、病情危急，易漏诊，需要在短时间内得到及时、有效、合理的救治，否则常带来严重后果，甚至危及患者生命。本文通过对我科救治的385例严重多发伤患者的诊治分析，探讨多发伤早期诊治策略对预后的意义。

临床资料

1 一般资料

我科自2008年1月～2013年1月救治385例严重多发伤患者，其中男性292例，女性93例;年龄5～81岁，平均(43．51±14．33)岁。到诊时间:20min～75h，平均2．6h。外院转入(包括外地)52例，院前仅行简单包扎固定、静脉止血治疗。致伤原因:道路交通伤223例，坠落伤77例，其他意外、斗殴等致伤85例。损伤部位:2个部位伤174例，3个部位伤127例，4个及以上部位伤84例;其中涉及颅脑损伤207例，胸部损伤162例，骨盆四肢损伤123例，腹部损伤101例。全组按损伤严重程度评分(ISS)评定，均≥16分，其中16～25分227例，26～35分101例，≥36分57例。存活321例，死亡64例。

2 诊断标准

严重多发伤指单一致伤因素造成2个或2个以上解剖部位的损伤，至少有1个部位的损伤是严重伤［3］;本组全部选取以ISS≥16分的严重多发伤病例。

3 救治方法

所有多发伤患者来诊后，立即全面评估，遵守“心肺复苏第一、先救命后治伤”的治疗原则，边抢救边诊断边治疗［4］，及早进行救命性手术。建立颈内或锁骨下静脉等上腔大静脉通道，必要时紧急手术，迅速解除窒息、简化手术控制大出血、引流张力性气胸;优先处理可能致命的颅脑损伤，修补损伤的腹腔脏器等危及生命的情况。本组病例中，313例来诊时即有低血容量休克，均采取限制性液体复苏［5-6］，立即配血、止血，尽快输血后充分液体复苏;121例来诊后1h行紧急手术(不含胸腔闭式引流术)，在抗休克同时手术解除危及生命的情况;79例行急诊胸腔闭式引流;68例建立人工气道，机械通气;17例行动脉栓塞止血。创伤低血容量休克，尽早输血;手术充分考虑患者情况，依照损害控制外科技术［7-9］，分期手术。同时预防感染，早期胃肠内营养支持，慎用血管活性药物，以免加重重要脏器缺血。

4 统计学方法

结 果

1 全组所有385例中，治愈321例，死亡64例，抢救成功率83．38%，病死率16．62%。严重多发伤受伤原因多为道路交通伤，合并颅脑损伤者死亡率较高［10］。

2 损伤原因最多是交通事故(占57．92%)，其次是高处坠落伤(占20．00%);病死率最高是道路交通伤( 占19． 28%) ，其次是高处坠落伤( 占14． 29%) ，差异有统计学意义(P＜ 0.01) ，见表1。

3 头颈部与面部损伤的病死率最高(29例，14．01%)，其次是腹部(11例，10．89%)，胸部16例(9．88%)，不同损伤部位的病死率差异有统计学意义(P＜0．01)，见表2。

4 ISS评分与病死率比较显示不同ISS分值的病死率差异有统计学意义(P＜0．01)，ISS值越高，患者病死率增加，见表3。

表1 损伤原因与死亡统计

表2 主要致死损伤部位死亡统计

表3 不同损伤程度的死亡率

讨 论

多发伤随着现代社会的快速发展，交通量不断上升，建筑等行业迅猛增长，各种创伤较以往有所增多，特别是因高能量所致的严重多发伤患者明显增加。本文就多发伤的主要致伤原因、损伤部位的调查结果与文献报道［11］一致。交通事故、高处坠落为多发伤的主要致伤原因，其中交通伤占严重多发伤一半以上，本组为57．92%;损伤较多的部位依次为颅脑、胸部、骨盆四肢、腹部等;致死性损伤部位主要为颅脑及胸腹部。ISS评分能体现创伤的严重程度，病死率与ISS评分呈正相关［12］。

1 多发伤的临床特点

不同部位的严重创伤均可表现为休克、昏迷，许多部位的损伤都会危及生命，必须紧急处理，稍有疏忽即可导致死亡。如颅脑伤后意识障碍和颈部伤易出现气道阻塞及窒息;胸部伤致血气胸、张力性气胸等，伤者昏迷时往往难以全面判断，易漏诊［13］。多发伤部位多、范围广、失血量大，应激反应剧烈易发生低血容量性休克;不稳定骨盆骨折、脊柱损伤，在诊疗过程中如不注意保护，不但会加重休克，还会造成进一步损伤。创面大且广泛，挫伤污染严重，早期难以彻底清创，加之伤后机体免疫功能受到抑制，肠道“细菌移位”致感染发生率高，而且多为混合性感染。由于休克、感染及创伤的高代谢反应而致发生多器官功能障碍综合征(MODS)概率高。随着出现脏器功能衰竭个数增加，死亡率直线上升，累及3个以上几乎不能生存。

严重多发伤具有受伤部位多、伤情重、病情变化快、并发症多、死亡率高等特点，严重多发伤并发休克后出现的严重生理功能紊乱和机体代谢功能失调，易导致“致死三联征”［14］:低体温、凝血功能障碍和酸中毒。

2 多发伤患者的救治策略

遵循以损害控制技术为主导的综合性治疗，早期在出血未控制之前，采取限制性液体复苏，立即配血，尽早输血。严重多发伤需根据患者具体病情实施损害控制手术，不同的救治方法决定了多发伤的预后差异。损害控制外科技术主旨:对于严重创伤患者，采取分期救治的原则，首先采用简单、有效且损伤小的手术快速解决危及生命的出血等情况和严重污染的问题，然后进行二期充分的复苏治疗，维持机体生理功能稳定，待情况好转后再实施充分、合理的确定性手术。改变过去在早期进行复杂、完整手术，避免对严重创伤患者的再次打击，提高生存率。限制性液体复苏仅仅是对严重创伤患者，出血未控制之前，早期采取控制液体输入，以减少血液丢失，稳定病情的临时措施;此时还需同时采取控制出血、及早输血等治疗，以便尽早充分液体复苏。

总之，当前交通伤已成为严重多发伤主要原因，合并颅脑损伤的多发伤患者，死亡率较高。ISS评分能体现创伤的严重程度，病死率与ISS评分呈正相关。早期在出血未控制之前，采取限制性液体复苏，对稳定病情有一定的重要意义。应用以损害控制外科技术为主的综合性治疗，可以减少并发症，提高严重多发伤生存率。

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