腰池扩大加腹腔分流治疗顽固性交通性脑积水

马进显 符宝敏

1）河南南阳市中心医院 南阳 473000 2）南阳医专 南阳 473000

随着脑外诊断治疗技术进步，脑积水诊出率上升。脑危重症存活尤其是术后存活的病人增多，其中因出血、损伤、炎症因素后遗交通性脑积水者大大增加。脑积水的治疗效果往往早期显著，后期麻烦不断。阻塞性脑积水可采用V-P分流或三脑室底造瘘等治疗，一般交通性脑积水保守治疗失败后，更常用V-P分流。V-P 分流较多见的堵管、感染往往造成多次换管手术，最终多因腹腔端严重而频繁粘连而致束手无策。多次手术也是易感染因素。脑室心房分流、脑室膀胱分流等众多替代手术远期效果不佳，感染等并发症更严重，尚不如V-P分流术。1990 年以来，我们对本院及外院多次分流失败或颅脑及头皮条件欠佳的22例顽固交通性脑积水病人，采用自行设计的腰池扩大加或不加腹腔分流的方法治疗，效果显著，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组22例，男13例，女9例；年龄25～71岁。高血压脑出血后交通性脑积水8例，脑外伤出血后交通性脑积水6例，颅内感染后期交通性脑积水6例，正常颅压性脑积水2例；11例GCS评分进行性下降，手术前GCS＜8分者7例，9～12分者8例，13～15分者7例；7例13分以上者头痛6例；CT 或MR 检查22例脑室均扩大，14例脑室旁间质水肿。

1．2 手术方法 （1）侧卧位，腰后正中8cm 切口；（2）分离骶棘肌使呈潜腔；（3）切除腰4椎板及其棘突，棘间韧带、黄韧带，并分离硬脊膜外腔，扩大潜腔；（4）认真止血后剪除0．5 cm 直径大小一片硬脊膜，使硬膜囊及蛛网膜下腔敞开于硬脊膜外腔和肌筋膜潜腔中；（5）置入蛇牌V-P分流管近端于蛛网膜下腔，适当固定于硬脊膜边缘；（6）V-P管埋藏于肌筋膜遂道，将V-P管腹腔端放入腹腔；（7）严密缝合腰背筋膜及邻近肌肉，确保CSF不外漏；（8）缝合皮肤切口（图1）。

图1 腰池扩大手术示意线图，显示分流管，缓冲吸收潜腔等

图2 术前CT 片，脑室扩大及间质水肿

图3、4 术后MR 片，脑室回缩，间质水肿减轻

图5 腰部术区局部MR 片，显示CSF在缓冲吸收潜腔扩散吸收情况

2 结果

脑积水临床表现和影像表现全部长期缓解（GCS评分不同程度提高，头痛消失或减轻，脑室缩小，脑室旁间质水肿减轻），未因脑积水加重而再次手术者。该术后有12例病人做颅骨修补，另6例未行去骨瓣，4例不愿行颅骨修补。2例因故未行腹腔分流，但术后脑积水亦长期缓解，恢复正常生活（图2～5）。

3 讨论

本方法适应证是交通性脑积水，是对顽固的、多次手术的、颅脑及头皮条件欠佳者更适宜。阻塞性脑积水则只能在三脑室底造瘘解决阻塞因素后，如遇吸收不良而伴交通性积水因素时采用本方法。

作者认为，该方法有效的机制是：（1）扩大了CSF吸收面积，从而补偿了交通性脑积水蛛网膜粒对CSF 的吸收不足。硬脊膜外腔血供丰富，吸收能力强。许多作者也发现了此类现象［1-3］。肌肉血供也较丰富，肌肉潜腔吸收面积与腔容积不一定呈成比，而与腔形态有关。不规则、多杈、多梁的珊瑚状腔，其吸收面积更大。（2）扩大的腰池增加颅-椎管腔容积，提高了颅高压缓冲能力。（3）增加一压力缓冲出口。未经手术的人，颅腔椎管腔密闭而无弹性，对急性颅内高压缓冲力有限，仅通过减少中枢血流量来解决；慢性颅高压时，则通过脑萎缩、脑室扩大等来缓解，但这些对神经功能影响甚大。此方法中，硬膜造口为ICP 向潜腔释放，并通过弹性缓冲，以对抗颅内高压。而ICP的压力容积曲线即Liffet曲线提示，微小的容积扩大可获较大的压力缓冲。我们经常在脊膜巨大膨出，枕区手术后局部囊腔对ICP 的缓冲，缓解中看到其积极作用。（4）打破了CSF 一血液屏障，使感染更易预防和治疗。试想，肌肉内感染，甚至脓腔的治疗远没有化脓性脑脊髓膜炎棘手。（5）该手术缓解ICP 是双重的，即潜腔作用和分流作用。

优点：（1）减少置管相关感染。较之V-P分流手术，该术分流管完全可在肌肉中行走，且行程更短，而不像V-P分流那样，管子位置浅，不可避免在皮下与毛囊根关系密切，故使沿管子感染机会减少，同时减少或避免了管子裸露、鼓泡、CSF漏、感染、伤口裂开等并发症。（2）双重作用中，潜腔吸收作用更为符合及接近生理状态。即使后期间皮覆于潜腔，其仍有吸收功能。（3）虽牺牲腰椎管完整性，但并不明显影响腰椎稳定性，而有效减缓脑室压力，对神经功能保护意义重大。

两个担心问题的解释：（1）是否会引起腰部伤口CSF漏、伤口不愈合，本组无1例发生。腰部软组织丰厚，血供充分，加之强有力的腰背筋膜及肌肉严密缝合，应可避免此种风险。（2）是否会在局部引发腰脊膜严重膨出：①就算出现局部膨出，也比脑积水、颅内压升高、神经功能损害对人的影响要轻。对已有颅骨骨窗者腰部膨出远较颅部膨出损害轻，心理影响要小。②腰部膨出可能性不大。因成人与胎儿神经发育特点是绝对不同的，胎儿期神经快速生长发育，易于向脊柱裂区突出漂移，并粘连固定。未发育好的脊神经管在波动和压力作用下易于被塑形外膨，而成人腰部肌筋膜等发育坚固，神经、脊髓已停止生成，故外膨动力小，而阻抗力量强，实践中，未修补硬脊膜的外伤及腰部手术后，也未见继发脊膜膨出的病例。

［1］黄明镜．腰大池-硬膜外腔造瘘治疗交通性脑积水8例分析［J］．Chin Midsiagn，2006，9（6）：1 790．

［2］Cucchiara RF，Wedel DJ．Finding Cerebrospinal fluid blood patch［J］．Anasth Analy，1984，63（12）：1 121．

［3］王惠伯．硬脊膜刺破后硬膜外腔形成脑脊液池的假说［J］．临床麻醉学杂志，2000，3（3）：162．