ICGR15和EHBF在检测门静脉高压症患者肝储备功能和手术风险评估中的价值

西安交通大学第三附属医院肝胆外科（西安710068）

张 煜 杜立学 王继欣△ 海 军 张智勇 吴武军 李宗芳△＃

肝功能衰竭是肝硬化静脉高压症（PHT）患者术后发生的严重而危险的并发症。良好的肝储备功能是术后顺利恢复、避免并发肝功能衰竭的保证。近年来在术前进行定量肝功能试验评价肝储备功能在临床上受到重视。ICG清除试验是较为常用的一种评价肝储备功能的方法，其检测的吲哚氰绿15min储留率（Retention rate of Indo Cyanine Green at fifteen minutes，ICGR15）不仅能很好的反映肝储备功能，并可用于指导手术方式的选择［1］。有效肝脏血流量（Effective Hepatic Blood Flow，EHBF）指与肝细胞接触发挥代谢功能的肝脏血流，在肝硬化患者中EHBF较正常人有明显降低，因此，EHBF也被认为可以反映肝脏储备功能［2］。我科自2007年8月开始使用脉搏色素浓度图 像 分 析 仪 （Pulse dye densitography analyzer，DDG），脉搏色素浓度测定法（Pulse Dye Densitometry，PDD）对肝硬化PHT患者进行ICGR15和EHBF的测定，报道如下。

资料与方法

1 临床资料 2007年8月至2013年12月我科共手术治疗PHT患者156例。其中实施改良脾腔静脉分流联合贲门周围血管离断术100例，贲门周围血管离断术56例；男107例，女49例，年龄8～76岁，平均45．3岁。其中肝炎后肝硬化146例，酒精性肝硬化6例，不明原因肝硬化4例。

2 观察指标

2．1 Child－Pugh分级和评分：术前检查患者肝功、凝血系列指标，结合患者腹水、肝性脑病等指标对患者进行Child－Pugh分级和评分。

2．2 ICGR15和EHBF的检测：于术前1～3d及术后2～4w采用PDD法检测ICGR15、EHBF等指标，估测患者的肝储备功能和肝脏有效血流量的变化。检测仪器采用日本光电工业株式会社生产的DDG－3300K分析仪及相应的系统分析软件。试剂采用沈阳济世制药有限公司生产的ICG试剂（25mg／支）。检测当天取患者空腹外周静脉血，测定Hb（g／dl），同时测量患者的身高（cm）及体重（kg），将上述指标输入DDG分析仪。用灭菌用水配制ICG溶液（5mg／ml）。清晨安静状态空腹平卧，将DDG检测仪的鼻感光探头正确连接在患者的鼻翼处，以0．5mg／kg的剂量10s内于肘静脉均匀注入，鼻探头可以持续检测血中的ICG浓度，分析仪自动生成ICG排泄曲线，计算出ICGR15、EHBF等指标值。

2．3 术后肝功能恢复情况：术后根据临床症状及相应的肝功能检测指标分为：①肝功能恢复良好：术后无腹水、无肝性脑病，TBIL＜34．2umol／L，ALB＞35g／L。②肝功能代偿轻度不全：术后少量腹水，或TBIL在34．2～51．3umol／L之间，或 ALB30～35g／L，无肝性脑病，术后1月上述指标恢复正常。③肝功能代偿重度不全：术后大量腹水，或肝性脑病，TBIL＞51．3umol／L，或 ALB＜30g／L，术后一月内上述指标未恢复正常，或死于肝功能衰竭。

结 果

所有患者均在10min内完成PDD法ICG清除试验检测，其检测结果包括ICGR15、K值及EHBF。检测过程中未发现明显的药物副作用及意外情况。

本组患者术后出现肝功能轻度不全42例（26．9%），重度不全15例（9．6%）。术前根据ICGR15值分A、B、C3组，术后轻度肝功能不全的发生率分别为17．2%，29．2%和44．4%，重度肝功能不全的发生率为1．6%，9．2%和29．6%，3组间比较其差异具有统计学意义（P＜0．01），组间两两比较，其差异具有统计学意义（P＜0．01或P＜0．05）。

按术后肝功能恢复情况分为肝功恢复良好组（A组），肝功轻度不全组（B组）及重度不全组（C组）3组。在3组之间ICGR15和EHBF进行两两比较，每两组之间差异均有统计学意义（P＜0．05）。而Child－Pugh评分在3组间进行两两比较，仅在A组和C组之间差异有统计学意义（P＜0．05），而在A组和B组以及B组和C组之间差异无统计学意义（P＞0．05），见附表。

附表 ICGR15、EHBF、Child－Pugh评分在不同肝功能恢复组中的比较（±s）

附表 ICGR15、EHBF、Child－Pugh评分在不同肝功能恢复组中的比较（±s）

组 别 n ICGR15（%） EHBF（ml／min） Child Pugh 评分A组99 22．11±6．02 600．62±114．45 9．34±2．25 B组 42 25．02±7．33 554．82±134．61 8．48±1．55 C组15 29．43±5．42 484．66±81．41 8．15±1．63

讨 论

肝硬化患者肝储备能力差异很大，如何准确判断肝储备功能是外科治疗PHT的前提和基础，其术后疗效主要取决于病肝的术前储备功能状态。以往临床沿用的Child－Pugh分级和各种改良的肝功能分级标准，并不能完全准确地反映病肝的储备功能［3］。

ICG清除试验是目前常用的评估肝储备功能的方法。ICG是一种无毒的水溶性染料，注入血管后高选择性地被肝细胞迅速摄取，以游离形式直接由肝细胞分泌至胆汁，不参与体内生物转化、无肠肝循环、不经肾脏排泄。其排泄的速度取决于肝细胞的功能和和肝细胞受体的量，故可用ICGR15评价肝脏的储备功能［4］。EHBF是指流经肝血窦并与功能性肝细胞进行营养交换和物质代谢的血流。EHBF受到肝实际血流状况和肝细胞功能状况的影响，在正常肝脏，肝有效血流量理论上等于肝总血流量。而肝硬化患者由于肝内分流或功能性肝细胞的大量损伤，部分血流不能与功能性肝细胞进行接触和物质代谢，因此，所测得EHBF明显低于肝总血流量。它们的差值可以用来评估肝内分流的大小或肝细胞损伤的程度，进而判断肝脏储备功能［5］。

本组病例根据术前ICGR15值分为ICGR15＜20%组、ICGR15为20%～30%组和ICGR15＞30%组，发现随着ICGR15值分组级别的增高，术后肝功能不全的发生率随之增高，3组之间以及每两组之间差异均具有统计学意义（P＜0．01或P＜0．05），表明ICGR15可以良好地预测肝硬化PHT患者术前的储备功能。从结果可看出：ICGR15＜20%组患者，手术耐受力基本良好，64例患者中，只有1例患者出现重度肝功能不全；ICGR15为20～30%组患者，手术耐受力略差，65例患者中，6例患者出现重度肝功能不全；ICGR15＞30%组患者，手术耐受力差，27例患者中，8例出现重度肝功能不全。因此我们认为，当术前检测ICGR15＞30%时，行PHT断流术或断流分流联合手术须谨慎。

本组资料研究显示，肝功能恢复良好组和轻度不全组、轻度不全组和重度组不全之间术前Child－Pugh评分差异无统计学意义（P＞0．05）。而ICGR15和EHBF在3组间比较差异有统计学意义（P＜0 05），表现为ICGR15从肝功能恢复良好组、轻度不全组、重度不全组逐渐升高，而EHBF逐渐降低。说明ICGR15和EHBF比传统的Child－Pugh评分更能较为敏感的反映肝脏的储备功能。

［1］ Fan ST．Methods and related drawbacks in the estimation of surgical risks in cirrhotic patients undergoing hepatectomy［J］．Hepatogastroenterology，2002，49（3）：17－20．

［2］ Pan Z，Wu XJ，Li JS，et al．Functional hepatic flow in patients with liver cirrhosis［J］．World J Gastralenterol．2004，19（6）：915－918．

［3］ 吴阶平，裘法祖．黄家驷外科学［M］．第6版．北京：人民卫生出版社，1999∶1248

［4］ Zoedler T，Ebener C，Becker H，et al．Evaluation of liver function tests to predict operative risk in liver surgery［J］．HPB Surg，1995，9（1）：13－18．

［5］ Clemmesen JO，Tygstrup N，Ott P．Hepatic plasma flow estimated according to Fick＇s principle in patients with hepatic encephalopathy：evaluation of indocyanine green and D－sorbitol as test substances［J］．Hepatology．1998，27：666－673．