颅内动脉瘤夹闭术后发生脑血管痉挛的危险因素及预防措施分析＊

成都市成飞医院神经外科（成都610091） 冯家丰 杨 成 崔 伟 刘 进

颅内动脉瘤是临床上常见的神经系统疾病，是指脑动脉内腔的局限性异常扩大造成动脉壁的一种瘤状突出，多因脑动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血（SAH）的首位病因［1］，50%颅内动脉瘤会因为瘤体破裂死亡，15%的患者存在严重的后遗症，严重威胁患者的健康和生命。目前临床对于颅内动脉瘤的治疗手段是动脉瘤夹闭术，但是实施颅内动脉夹闭术后约20%左右的患者会发生脑血管痉挛，是患者产生后遗症的主要原因［2］，在本研究中对我院2010年3月到2013年3月收治的颅内动脉瘤夹闭术患者的临床资料进行整理，总结引发颅内动脉瘤夹闭术后脑血管痉挛的危险因素，现总结如下。

资料与方法

1 临床资料 选取2010年3月至2013年3月收治入我院的颅内动脉瘤夹闭手术患者共121例作为研究的对象，所有患者术前均经头颈段CT成像（CTA）或者全脑血管造影（DSA）确诊为颅内动脉瘤，手术方式为开颅显微镜下动脉瘤夹闭术。其中有男性患者59例，女性患者62例，年龄23岁～75岁，平均年龄为46．2±6．7岁。所有患者经术前检查均无中枢神经系统炎症、癫痫病史、偏瘫失语、心肺疾患以及其他精神神经系统疾病，术中出现动脉瘤破裂出血超过400ml则排除本研究。动脉瘤分型：前交通动脉瘤32例，后交通动脉瘤37例，大脑中动脉瘤16例，颈内动脉瘤12例，多发动脉瘤24例。

2 方 法 所有患者手术前进行常规的禁食、禁水、备皮等术前准备，手术中对患者进行全身麻醉，然后行开颅显微手术夹闭动脉瘤颈，部分患者根据具体的情况给予侧脑室的穿刺引流，对血性脑脊液进行引流。如果在手术过程中发现颅内压较高，给予相应的减压处理，手术后给予抗生素预防感染的发生，并给予改善脑微循环治疗。

对所有患者的住院资料进行总结，统计患者年龄、性别、SAH的Fisher分级、手术时机、动脉瘤破裂情况和患者脑血管痉挛发生的情况，从而比较这些因素与脑血管痉挛发生的相关性。

3 评价标准 ①动脉瘤的分级参照Hunt－Hess分级（H－H分级）对患者手术前后进行分级；②不同手术时段对患者预后的影响以患者出院时的Glasgow结果评分（Glassgow outcome scale，GOS）为标准：GOS≥4为效果良好；GOS＜4为效果不良；③利用头颅CT判断患者改良后的Fisher分级以及手术时机（手术在出血后72h内、4～14d内以及14d后进行）以及检测患者有无脑血管痉挛，从而对影响脑血管痉挛发生的因素进行前瞻性分析。

4 统计学处理 用SPSS13．0统计分析软件进行分析，计量资料以均值±标准差（±s）来表示，计数资料可以采用卡方检验（χ2）或者Fisher精确概率法对资料进行单因素分析，当P＜0．05时差异具有统计学意义。

结 果

1 颅内动脉瘤夹闭术后发生脑血管痉挛的危险因素分析 患者的年龄≤50岁、SAH 3d内进行手术、改良Fisher分级＞Ⅱ级以及术前SAH次数≥2次，患者进行颅内动脉瘤夹闭术后发生脑血管痉挛的几率较高（P＜0．05），而性别与术中动脉瘤是否破裂与术后发生脑血管痉挛的几率无明显关系（P＞0．05）。

2 Hunt－Hess分级以及不同手术时机与脑血管痉挛的关系 Hunt－Hess分级在Ⅳ、Ⅴ级患者的术后脑血管痉挛发生率明显高于Ⅰ－Ⅲ级患者，且差异有统计学意义（P＜0．05），Ⅰ－Ⅲ级患者在72h内进行手术的术后脑血管痉挛发生率明显高于其他两个手术时机（P＜0．05），Ⅳ、Ⅴ级患者的术后脑血管痉挛发生率差异无统计学意义（P＞0．05），见表1。

表1 Hunt－Hess分级：Ⅰ－Ⅲ；Ⅳ、Ⅴ级患者不同手术时机与脑血管痉挛的关系［例，（%）］

3 Hunt－Hess分级以及不同手术时机对患者预后的影响 手术时间早晚对分级为Ⅰ～Ⅲ级患者的预后无明显影响，但对分级为Ⅳ、Ⅴ级患者可明显改善患者的预后，且差异有统计学意义（P＜0．05），见表2。

表2 Hunt－Hess分级：Ⅰ～Ⅲ；Ⅳ、Ⅴ级患者不同手术时机结果比较［例，（%）］

讨 论

颅内动脉瘤夹闭术是目前治疗颅内动脉瘤常用的手术，颅内动脉瘤夹闭术后出现脑血管痉挛发病率在22%～49%，导致患者的脑组织发生缺血缺氧是患者死亡或者残疾的重要原因，找到在颅内动脉瘤夹闭术后引发脑血管痉挛的危险因素，对于减少患者死亡，提高患者治愈率具有重要意义，在本研究中我们对可能与脑血管痉挛发生有关的危险因素进行了总结。

脑血管痉挛发生的机制还不是很明确，但是脑动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血主要是因为血液及其中的成分对于基底池内大血管外膜的刺激作用［3］，血液的凝聚、红细胞溶解、血红蛋白的崩解等生理过程中涉及的血管活性物质在脑血管的痉挛中发挥了重要的作用，一般情况下这些血管活性物质是在出血后3～4d才会发生［4］，然后刺激血管发生痉挛。其涉及的血管活性物质有钙离子、蛋白激酶、血管紧张素、前列腺素等［5］。目前对于在颅内动脉瘤夹闭术后脑血管痉挛的影响因素主要有年龄、遗传背景、改良的Fisher分级和Hunt－Hess分级、手术时机的选择、术中的血性液清除、动脉瘤自身的情况等［6］，了解这些因素的作用机制，并针对性的进行处理是减少脑血管痉挛发生的关键。

我们的研究结果显示患者的年龄≤50岁、SAH 3d内进行手术、改良Fisher分级＞Ⅱ级以及术前SAH次数≥2次，患者进行颅内动脉瘤夹闭术后发生脑血管痉挛的几率较高，而性别以及术中动脉瘤是否破裂与术后发生脑血管痉挛的几率无明显关系。年龄是影响手术效果的一非特异的因素，老年患者的身体的基础情况较差，而且合并多种全身性的疾病，如高血压、糖尿病、心血管系统的疾病等，患者的脑血管基础状况不好，尤其是动脉粥样硬化使血管对于缩血管物质的刺激不敏感，不容易发生痉挛，相反对于低年龄的患者，由于管腔比较窄，弹性比较好，动脉血管没有发生硬化，对于缩血管物质比较敏感，因此容易发生痉挛［7］。手术时机是临床上颅内动脉瘤夹闭术后脑血管痉挛的重要影响因素，我们的研究结果显示 Hunt－Hess分级Ⅳ～Ⅴ级的患者动脉瘤夹闭术后脑血管痉挛的发生率明显高于Ⅰ～Ⅲ级的患者，虽然Ⅳ～Ⅴ级的患者术后脑血管痉挛发生率与手术时机早晚的关联性不大，但早期手术治疗可明显改善患者的预后，因此对这类患者我们主张早期手术治疗；Ⅰ～Ⅲ级的患者早期手术治疗术后脑血管痉挛发生率相对较高，且手术时机的早晚对Ⅰ～Ⅲ级患者预后无明显影响，我们主张对这类患者可先进行保守治疗，病情稳定后尽快手术治疗。目前有其他作者也认为脑动脉瘤破裂应先进行保守治疗，病情稳定后再进行晚期手术［8］。也有观点认为Ⅰ～Ⅲ级的患者手术时机对患者的治疗的预后没有明显影响，对于Ⅲ～Ⅳ级的患者应该早期进行手术，因为动脉瘤再次的破裂出血多出现在上次出血后2周以内［9］。大部分的研究结果都比较支持在早期进行手术，尽早地清除由于出血导致的脑组织的积血，减少对脑血管的刺激因素，在手术时间的选择上有人认为越早越好，甚至有超早期手术的说法。结合这些研究结果我们认为在临床上要根据患者的具体情况给予及时的、合理的治疗策略。另外在进行手术前患者SAH的次数对脑血管痉挛的发生也有明显的影响，我们的结果也显示当患者术前有多于2次的SAH出现，会增加患者脑血管痉挛的发生率。

术后给予患者合理处理，尽量的降低脑血管痉挛的发生，主要是给予补充足够的液体以维持正常的脑灌注压，保持内环境的稳定；减少血性脑脊液对于血管的刺激，适当情况给以解除脑血管痉挛的药物，如果发生重度的血管痉挛，可以使用高血压疗法［10］。综上所述，总结颅内动脉瘤夹闭术后导致脑血管痉挛发生的影响因素并采取适当的措施，对于临床颅内动脉瘤患者的治疗具有重要意义。

［1］ 何 麟，蔡 洪，刘 谊，等．腰池持续引流治疗颅内动脉瘤夹闭术后蛛网膜下腔出血的临床效果分析［J］．中国医药导刊，2014，（1）：22－25

［2］ 郝解贺，药天乐，赵学明，等．显微外科手术治疗颅内动脉瘤141例临床分析［J］．中西医结合心脑血管病杂志，2013，11（8）：1023－1024

［3］ 穆士卿．颅内动脉瘤血管内治疗新技术［J］．中华脑科疾病与康复杂志（电子版），2013，3（02）：74－76

［4］ 秘勇建，盖 洁，江 渔，等．蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛发生机制及治疗的研究进展［J］．中华脑血管病杂志（电子版），2013，7（04）：218－221

［5］ 付 超，赵丛海．动脉瘤性蛛网膜下腔出血后早期脑损伤病理生理的研究进展［J］．中华神经医学杂志，2013，12（10）：1073－1076

［6］ 高岩升，宋来君．显微手术治疗颅内破裂动脉瘤后脑血管痉挛发生的影响因素分析 ［J］．实用医学杂志，2013，29（09）：1432－1435

［7］ 曾 春，赵继宗．颅内动脉瘤夹闭术后死亡19例分析［J］．北京医学，2011，33（1）：21－24．

［8］ 黄国栋，李维平，付友增，等．显微手术治疗颅内动脉瘤后脑血管痉挛和预后的影响因素分析［J］．中华神经医学杂志，2011，10（7）：705－708

［9］ 张海涛．影响颅内动脉瘤夹闭术后脑血管痉挛的相关因素研究进展［J］．国际神经病学神经外科学杂志，2011，38（3）：261－265

［10］ Nomura Y，Kawaguchi M，Yoshitani K，et al．Retrospective analysis of predictors of cerebral vasospasm after ruptured cerebral aneurysm surgery：influence of the location of subarach－noid blood［J］．J Anesth，2 0 1 0，2 4（1）：1－6