中西医结合治疗阿尔茨海默病疗效的meta分析

梁娟芳，郭君伟，付 宝，刘越泽(山西医科大学图书馆，太原 0000;山西医科大学第三医院;山西中医学院附属医院人事科;通讯作者，E-mail:yuezeliu@6.com)

阿尔茨海默病(Alzheimer disease，AD)，又叫老年性痴呆，是一种渐进性神经功能退行性疾病，主要表现为渐进性记忆障碍、认知功能障碍、人格改变及语言障碍等神经精神症状，严重影响社交、职业与生活功能［1］。目前该病病因尚不明确，普遍认为是一种与遗传、环境等多种因素相关的神经系统变性疾病。治疗方面目前对痴呆尚无特效疗法，主要是药物治疗、心理或社会行为治疗［2］。某临床实践指南中指出，目前还缺乏西药联合中药治疗痴呆疗效优于单一疗法的研究证据［3］。本研究对中西医结合治疗AD的随机对照试验(randomized clinical trial，RCT)进行meta分析，以期为临床决策提供证据支持。

1 资料与方法

1.1 研究对象

中西医结合治疗AD患者的RCT文献。

1.2 数据来源

计算机检索中国学术期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库(WanFang Data)、中文科技期刊全文数据库(VIP)，检索日期截至2013年9月。使用“中西医结合”“阿尔茨海默病”“老年性痴呆”等检索词进行关键词检索;在文中含有“随机”、“分组”即视为RCT。

1.3 纳入标准

纳入标准:①原始文献必须是随机对照试验;②原始文献为服用中药汤剂/中成药+西药与服用单一药种的对照;③原始文献中有明确的AD公认诊断标准。

1.4 疗效评定

疗效标准根据简易智能精神状态检查量表(MMSE)评分标准确定，显效:治疗后积分提高＞5分，生活自理，回答问题正确，神志清醒;有效:积分提高1-4分，生活基本自理，回答问题总是基本正确，反应迟钝;无效:积分提高＜1分或较治疗前降低，生活不能自理，回答问题不够正确，神志呆傻。

1.5 纳入文献的质量评价

参照Jadad量表［4］对文献进行评分，主要考虑随机序列的产生、随机化隐藏、盲法、退出与撤出。其中，1-3分视为低质量，4-7分视为高质量。

1.6 统计方法

统计分析采用RevMan5.0软件。对入选的文献进行处理后，根据森林图结果进行异质性检验，若所得P≥0.1，各研究间一致性较好，采用固定效应模型进行分析;否则采用随机效应模型进行分析。然后计算总效应值Z、OR值和95%的可信区间。

2 结果

2.1 文献基本情况

2.1.1 对照组为单纯服用西药的文献情况 通过以上检索策略共检出相关文献93篇。经剔重，筛选后，纳入符合标准文献13篇，患者共计937例。所有纳入文献都提到了随机分组，但只有3篇文献交待了具体的随机方法，其余随机分组方法不清楚;均未报告随机方案的隐藏;均未描述失访及退出病例;全部文献中均无“盲法”字样;药物方面，治疗组使用自拟中药汤剂/中成药+西药，对照组则只使用西药;有3篇文献有药物不良反应的描述。按Jadad评分所纳文献都为低质量研究。纳入文献情况见表1。

表1 纳入研究的文献基本情况Table 1 General information of the included studies

2.1.2 对照组为单纯服用中药的文献情况 共检出相关文献5篇。经剔重，筛选后，纳入符合标准文献2篇，患者共计87例。纳入文献情况见表2。

2.2 疗效比较

2.2.1 对照组为单纯服用西药的文献结果 纳入的13篇研究文献中，治疗有效人数在实验组(n=483)和对照组(n=454)分别为411例和317例。异质性检验结果 χ2=3.55，P=0.99，可以认为 13个研究不存在异质性，故选用固定效应模型。总效应测定结果Z=5.83，P ＜0.000 01，在治疗AD 的疗效上，实验组和对照组的差异有统计学意义。实验组与对照组比较，OR=2.69，95%可信区间为［1.93-3.76］，可知中西医结合治疗 AD 的疗效优于单纯用西药治疗(见图1)。

表2 纳入研究的文献基本情况Table 2 General information of the included studies

图1 13篇文献中中西医与西药治疗AD疗效比较的森林图Figure 1 The forest plot of the clinical efficacy of combined Chinese and Western medicine versus Western medicine in treatment of patients with Alzheimer disease in 13 articles

根据图1数据绘制的漏斗图基本对称，提示纳入的文献无显著发表性偏倚(见图2)。

2.2.2 对照组为单纯服用中药的文献结果 纳入的2篇研究文献中，治疗有效人数在实验组(n=75)和对照组(n=52)分别为67和37例。异质性检验结果 χ2=0.19，P=0.49，可以认为 2 个研究不存在异质性，故选用固定效应模型。总效应测定结果 Z=2.31，P=0.02，在治疗 AD 的疗效上，实验组和对照组的差异有统计学意义。实验组与对照组比较，OR=3.09，95%可信区间为［1.19-8.02］，可知中西医结合治疗AD的疗效优于单纯用中药治疗(见图3)。

由于纳入分析的研究仅2篇，未进行漏斗图分析，有待更多的RCT进行有无发表偏倚的评价。

图2 13篇文献中中西医与西药治疗AD疗效比较的漏斗图Figure 2 The funnel plot of the clinical efficacy of combined Chinese and Western medicine versus Western medicine in treatment of patients with Alzheimer disease in 13 articles

图3 2篇文献中中西医与中药治疗AD疗效比较的森林图Figure 3 The forest plot of the clinical efficacy of combined Chinese and Western medicine versus Chinese herb in treatment of patients with Alzheimer disease in 2 articles

3 讨论

随着人口老龄化，痴呆已经成为世界范围内危害人类健康最严重的疾病之一，带来严重的社会经济负担。其中，阿尔茨海默病是痴呆中最常见的一种。中医并没有关于AD的直接记载，但综合临床表现，其属于中医痴呆、呆病、善忘等范畴。中医认为老年痴呆病位在脑，与肾、心、脾、肝等功能密切相关，其关键在于肾，多属本虚标实证［20］。

在目前的AD临床治疗中，主要还是以西药为主，因其能够很快控制症状。但西药毒副作用大，易出现依赖性，不宜长期用药。在本次纳入的研究中，单用西药治疗的对照组有一些病例出现耳刺痛、耳痒、眩晕等不良反应，调整药量后不良反应减弱或停止，而实验组均无不良反应发生。中药毒副作用小，可以长时间服用，但起效慢。本次meta分析显示，中西药结合治疗AD的疗效优于单纯中药或西药治疗，分析其原因可能为中医注重整体观念，改善患者的机体状态，平衡阴阳，培元固本，降低西药的副作用;而西药从微观上改善递质，改善智能;两者结合，可以起到一定互补作用，故中西医结合治疗取得了较好的疗效［21］。中西医结合临床治疗除药物外，心理行为的治疗与康复护理也极为重要。

虽然本文meta分析初步表明中西医结合治疗AD的疗效优于单纯中药或西药治疗。但需要指出的是，meta分析本身也有一定的局限性:纳入的文献质量普遍较低。虽然所有纳入的研究都提及随机分组，但是极少描述随机化方法及随机方案的隐藏，同时未使用盲法，存在实施偏倚和测量偏倚的可能。另外，近年来，循证医学强调疾病的终点结局，也就是疾病的最终结局，是患者及研究者对于疾病的发展最为关注的临床事件，如死亡、骨折、痊愈等。本文纳入的研究以治疗前后生活能力的改变、MMSE评分等的改变为疗效判定标准，但由于观察时间较短，缺乏死亡率等重要终点指标的观察资料。因此，还需要设计严谨全面的、大样本的随机双盲对照试验来进一步验证和支持。

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