广东省护士对老年病人急性疼痛护理的现状及影响因素

王灵晓，李 漓

目前，我国已进入老龄化社会，老年住院病人占总住院病人总数的比例呈逐年上升的趋势［1］。疼痛是老年人的常见主诉，其发生率为34.0%～79.5%［2，3］，然而老年人的疼痛未得到充分治疗［2］。如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛［4］，严重影响病人的生活质量。运用循证实践能有效改善病人的疼痛治疗质量、提高病人对疼痛治疗的满意度［5，6］。国外已发布专门针对老年病人急性疼痛的循证实践指南［7］，而多数护士在护理实践中仍然以自己的经验为主而非实践指南或指引［8］。本研究旨在了解广东省护士老年病人急性疼痛护理实践现状及其影响因素，为促进老年病人急性疼痛护理实践提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采取便利抽样，以广东省护理学会首届疼痛护理专业委员会委员所在的16个地市36家医院的临床护士为调查对象。纳入标准：临床在职注册护士；所在护理单元有65岁以上老年住院病人；工作年限≥1年；自愿参与本研究。

1.2 调查工具 采用Suwanraj［9］设计的急性疼痛循证实践问卷（acute pain evidence－based practice questionnaire，APEBPQ）调查护士的老年病人急性疼痛护理实践现状。该问卷根据美国2006年发布的《老年病人急性疼痛治疗循证实践指南》［7］编制，共6个维度53个条目。用于评价护士对老年病人急性疼痛评估与治疗实践与条目描述内容的符合程度，得分越高表示其实践行为越好。其中条目1～11为首次快速疼痛评估维度，条目12～19为认知受损老年病人疼痛评估维度，条目20～22为疼痛治疗计划维度，条目23～35为药物与非药物治疗维度，条目36～45为疼痛治疗效果评价维度，条目46～53为疼痛治疗出院计划维度。采用5级Likert量表进行计分，总分265分。预调查结果显示问卷所有条目的Cronbach’sα系数为0.95，提示问卷整体内部一致性信度较高。另自行设计以下调查内容：①护士的一般资料，包括性别、年龄、学历、职称、工作年限、工作领域等。②护理实践障碍因素，包括实践意识薄弱、实践知识不足、阅读文献困难、实践信心不足、同事不支持、领导不支持、工作负荷重没有时间等，以多选题形式进行调查。

1.3 方法 2012年9月22日在广东省护理学会首届疼痛护理专业委员会成立大会时，由专人负责对委员单位的调查员进行统一面授培训并发放问卷，各调查员将问卷带回所在单位1个月内完成问卷的发放、回收。调查范围：除儿科、产科以外的所有护士，选取3个内科、3个外科和1个肿瘤科护理单元，每个护理单元随机抽取不同岗位、职称、年资的护士共3人～5人。问卷回收后由快递公司以到达给付的方式回寄给研究者。研究者收到问卷后逐一检查问卷填答的完整性并进行编号。

1.4 统计学方法 所有资料输入计算机并进行双人核对，应用SPSS 16.0统计软件进行数据分析。不同组别护士老年病人急性疼痛评估与治疗循证实践行为得分的比较用单因素方差分析；对差异显著且3个以上组别的因素使用最小显著差异法（LSD）进一步进行多重比较。

2 结果

2.1 调查对象一般资料 共发放问卷1 700份，回收有效问卷1 272份，有效回收率74.8%。调查对象分布在广东省16个地市的35家医院，以女性为主（96.6%），年龄18岁～54岁（29.7岁±6.8岁）；医院等级：三级医院92.0%，二级医院8.0%；学历：中专5.8%，专科40.8%，本科53.0%，研究生0.4%；职称：初级73.3%，中级21.2%，高级5.5%；工作领域：内科48.0%，外科41.8%，肿瘤科10.2%；工作岗位：护士72.5%，护理组长19.3%，护士长8.2%；工作年限：≤5年43.5%，6年～10年21.4%，11年～20年27.2%，≥21年7.9%。

2.2 护士的老年病人急性疼痛护理实践行为得分情况 护士的老年病人急性疼痛护理实践行为总体得分87分～259分（192.49±27.58）分，总体条目均分为（3.63±0.52）分。各维度得分中，疼痛治疗效果评价维度的条目最高（3.81±0.63）分，其次为认知受损老年病人疼痛评估维度和首次快速疼痛评估维度，分别为（3.76±0.62）分、（3.66±0.56）分；而疼痛治疗出院计划及药物和非药物治疗维度得分较低，分别为（3.40±0.77）分、（3.51±0.64）分。其中得分较高的前10条目和得分较低的后10条目见表1、表2。

表1 护士对老年病人急性疼痛护理实践行为得分较高条目

表2 护士对老年病人急性疼痛护理实践行为得分较低条目

2.3 护士的老年病人急性疼痛护理实践行为影响因素 不同医院等级、性别、工作岗位的护士其老年急性疼痛护理实践行为得分差异无统计学意义（P＞0.05），而不同年龄、学历、职称、工作领域、工作年限的护士得分差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 不同特征护士老年病人急性疼痛护理实践行为得分的比较

对差异显著且3个以上组别的因素使用LSD进行多重比较：初级职称护士的老年病人急性疼痛护理实践行为得分显著低于中、高级职称护士的得分（P＝0.001，P＝0.025）；肿瘤科护士的老年病人急性疼痛护理实践行为得分显著高于内科和外科护士的得分（P＝0.005，P＝0.020）；工作年限≤5年护士的老年急性疼痛护理实践行为得分显著低于其他年限护士的得分（P＝0.042，P＝0.015，P＝0.001）；35岁以上护士的老年急性疼痛护理实践行为得分显著高于其他年龄护士的得分（P＝0.027，P＝0.004）。护士认为实施老年病人急性疼痛护理实践的障碍因素依次为：实践知识不足（65.9%），工作负荷重没有时间（58.6%），实践意识薄弱（36.9%），实践信心不足（23.7%），为 阅读文献困难（21.0%），领导不支持（5.4%），同事不支持（5.3%）。

3 讨论

3.1 护士的老年病人急性疼痛护理实践行为亟待提高 本调查显示，广东省护士的老年病人急性疼痛护理实践行为条目均分为3.63分，虽高于Suwanraj［9］2010年报道的泰国护士的实践行为（3.41分），但护士的老年病人急性疼痛循证实践行为仍亟待提高。准确疼痛评估是疼痛治疗的基础。评估应包括病人的疼痛强度、部位、性质、加重或缓解因素等内容。本调查结果显示，首次快速疼痛评估维度得分处于中等水平。虽然疼痛评估已被熟知是良好疼痛管理不可或缺的部分，但仍然被忽视［10］。病人的疼痛主诉是评估疼痛的金标准。护士有责任相信病人的疼痛主诉并对病人的需要作出及时的回应。

药物镇痛是疼痛治疗管理中常用的治疗手段，护士是药物镇痛的具体落实者和药物副反应的观察者。结果中药物和非药物治疗维度的均分得分较低，尤其是阿片类药物的使用剂量、镇痛药的联合使用、药物的等效镇痛换算等条目内容得分低。提示护士缺乏镇痛药物的相关知识。应将药物镇痛知识作为疼痛教育中的重点和难点。即使对护士进行疼痛教育的培训，但药物知识的改善并不明显，可能是护士未将所学知识及时应用于护理实践中，对镇痛药仍坚持自己的传统思维和错误观点［11］。因此，培训时应打破以理论授课为主的传统单一的教育方式，采用临床护理查房、病例分析、情景讨论等综合的教育方式，提高疼痛培训的有效性和实践性。

卫生部《三级综合医院评审标准（2011年版）》［12］明确提出缩短病人平均住院日。为使病人能安心出院，家属可以放心让病人出院，让病人得到完整且持续性的照顾，护士要为病人提供出院后的护理服务。本次调查中，疼痛治疗出院计划维度得分最低。因此，医疗机构在病人入院时就应该开始考虑病人的出院计划，有预见地为老年病人制定出院后的疼痛治疗计划。

3.2 营造良好环境促进疼痛护理循证实践 医护人员坚信实施循证实践可以提高护理质量、改善病人结局、降低医疗费用［13］。护士在疼痛护理循证实践中具有重要作用，应充分发挥自己的角色功能。本调查结果发现，实践知识不足、工作负荷重没有时间是护士为病人提供急性疼痛护理实践的主要障碍。管理者要增强循证实践的行政支持［14］，合理配置护士人力资源和进行适当的流程改进，增加护士的直接护理时间，改进排班模式保证各班次护理人员足量均衡，保障护士实施疼痛护理。

本调查显示，工作岗位在老年病人急性疼痛护理实践行为得分中差异无统计学意义。如果护理管理者未在循证实践中发挥角色榜样作用，那么护士实施循证实践行为也低［15］。因此，护理管理者应改变传统的管理模式，与护士建立合作伙伴关系，营造良好的疼痛护理实践氛围。医院可成立疼痛护理实践小组，给予护士正确的引导，提供必要的工具（如疼痛评估工具、阿片类药物等效镇痛表等），组织进行护理实践讨论提高护士的老年疼痛护理实践水平。疼痛专责护士［16］或疼痛资源护士［17］（Pain Resource Nurse，PRN）能有效促进临床实践，进一步规范疼痛护理实践。学术组织可成立疼痛护理专业委员会，组织老年病人疼痛专题学术交流，不断促进研究与实践的结合，为病人提供优质的疼痛护理服务。借鉴国外已经发布的临床实践指南，严格遵循临床实践指南制定的方法和步骤，制订适合我国国情的老年疼痛护理实践指南，促进知识的传播和运用。

3.3 运用循证实践模式促进疼痛知识向疼痛护理实践转化Titler［18］提出，以转化研究模式为基础、根据创新扩散理论发展的转化研究应用实践模式（TRIP），强调解决循证实践的本质、证据的使用者、社会系统和沟通策略，从而形成多层面的干预策略促进循证实践的应用。行为的改变是艰难的［19］，将研究理论转化为护理实践需要更多努力。而护理实践的改变是复杂的过程，需要多个策略解决实践者本身和他们的工作场所。本调查显示，肿瘤科护士护理实践行为得分较高，可能由于肿瘤科护士通过临床工作实践及科室教育等途径，获得癌痛相关的知识较非肿瘤专科的护士多，能够更有效地进行疼痛管理；35岁以上的护士其实践行为得分较高，提示随着工作年限的增加护士不断积累临床实践经验，其护理实践行为越好。实施TRIP能降低病人的疼痛强度、对临床实践行为和克服障碍应用急性疼痛循证实践产生积极的影响［5］。因此，可在循证实践模式的指导下、采取多种策略促进护士将研究理论转化为临床护理实践，持续改进老年人急性疼痛护理实践。

4 小结

本研究为广东省范围大样本的调查研究，结果显示护士的老年病人急性疼痛护理实践行为水平亟待提高，尤其需要提高护士疼痛治疗与出院计划的护理实践能力。管理者应营造良好环境促进疼痛护理实践，包括合理配置护士改进排班模式，提高护士老年疼痛知识与循证实践技能，发挥管理者在循证实践中的重要作用，引进循证护理实践模式促进疼痛知识向疼痛实践转化，不断提高老年病人疼痛护理质量。

（感谢广东省护理学会疼痛护理专业委员会全体委员及所在医院的支持与配合。）

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