照料者培训对脑卒中吞咽障碍病人康复的影响1）

于龙娟，毛燕君，彭 瑾，李则挚

吞咽困难是脑卒中病人最常见的并发症，发生率为37%～78%［1］，可导致生活质量下降、营养不良、脱水以及严重的吸入性肺炎等。有资料表明，部分病人吞咽困难的症状会自然减轻，但据Howord等［2］统计仍有30%病人需要持续肠外营养或经皮内镜下胃造瘘术，直接导致病人住院时间延长、康复率低、经济负担加重及负面情绪的产生，因此迫切需要对吞咽困难病人进行有效的康复治疗。目前，临床上常用的有改变食物性质便于适应吞咽障碍的直接法和通过运动、热、电刺激锻炼吞咽相关肌肉提高吞咽的速度和灵敏度的间接法，由于在进行康复训练时有误吸的危险，一般都有医务人员陪伴，有限的医疗资源往往不能满足病人更高的要求，而脑卒中病人照料者的介入将是医疗资源的延续。本研究试图对照料者进行培训使其对脑卒中病人进行额外训练，并评估这种综合治疗对吞咽困难康复的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2012年1月—2013年1月我科收治的脑卒中伴中重度吞咽困难病人112例，其中男70例，女42例，年龄47岁～82岁（62.3岁±8.9岁）。入选标准：①符合全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准，并经颅脑CT或MRI证实；②首次发病且6个月以内；③交流和理解能力正常，可遵从指令。排除标准：其他疾病或外伤引起的吞咽困难，严重痴呆、精神异常、不能遵从指令、不能配合调整姿势进行培训者。将符合标准的112例病人按入院顺序编号按照随机数字表法随机分到训练组和对照组各56例。其中训练组男29例，女27例，年龄（62.33±8.21）岁，吞咽功能级别（3.17±0.62）级；对照组：男31例，女25例，年龄（62.38±8.99）岁，吞咽功能级别（3.08±0.54）级。两组病人性别（χ2＝0.036，P＝0.850）、年龄（t＝0.031，P＝0.976）及吞咽障碍严重程度（t＝0.819，P＝0.414）差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 评估工具 治疗前考查组间差异性时对病人吞咽困难严把食物放在舌根以利于吞咽；为防止食物残留造成误咽，吞咽和重程度的评定采用日本洼田饮水试验方法［3］：让病人按习惯自己喝下30mL温开水，根据观察所需时间及呛咳等情况将吞咽功能分级：Ⅰ级为5s内顺利地将30mL温水1次咽下；Ⅱ级为5s～10s内分2次以上不呛咳地咽下；Ⅲ级为5s～10s内能1次咽下，有呛咳；Ⅳ级为5s～10s内2次以上饮完，有呛咳；Ⅴ级为频繁呛咳，10s内全量咽下有困难。

1.3 干预方法 均给予两组病人神经科的基础治疗，并配合医务人员进行科室内例行提供的相同的常规训练［4］：3min～5 min的吞咽训练（照料者提供的部分内容）。同时培训组进行额外的每日2次，每次15min的由照料者提供的吞咽训练。具体实施方法是首先由院内专业康复治疗师对训练组的照料者进行吞咽训练方法培训，并在治疗师监督下照料者成功完成1次对病人的训练后，再由照料者对病人进行有计划的训练。①基础训练：指导病人进行微笑、皱眉、鼓腮、撅起双唇、伸舌训练、触动面部感觉和双侧面部按摩；用纱布包住病人舌头，向前后、左右、上下各个方向牵拉运动及用压舌板按压舌头使之做抵抗运动；指导病人用舌舔上下唇，舔左右嘴角，卷舌。每日2次，每次20下，以改善口、面、下颌及舌的运动功能，促进主动收缩功能恢复。②吞咽训练：先嘱干吞咽数个，在指导病人吞咽时舌抵硬腭，屏住呼吸，将甲状软骨抬起数秒；屏气发声训练［5］；按摩病人颈部，轻捏上推喉部固定5s，以促进吞咽；进行咽部冷刺激，用棉棒蘸少许冰水，轻轻刺激病人软腭、舌根及咽壁，然后嘱病人做空吞咽动作。因人而异，选择合适方法进行训练。③进食训练：身体坐直，稍向前倾约20°，颈部稍向前弯曲；或者取30°～60°卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起；选择密度均匀又不易出现误咽的胶冻样食物，如香蕉、蛋羹、豆腐等，随着训练进程可以逐步增加食物的种类及硬度；每次进食前先用冰棉棒刺激诱发吞咽动作，确定有吞咽功能后才开始进食，从健侧喂食，尽量空吞咽交互进行，每次证实完全咽下后再喂第二口，速度不宜过快，进食时间持续30min为宜。整个训练强度因人而异，在病人能够接受的最佳范围之内，避免过少的训练达不到效果而过多的训练使病人产生抵触情绪。

1.4 吞咽障碍疗效评估标准 分别在治疗前、治疗后各进行一次评估，参照藤岛一郎［6］所述吞咽疗效评价标准：①基本痊愈：总积分提高9分～10分；②显效：积分提高6分～8分；③有效：积分提高3分～5分；④无效：积分提高1分～2分。同时对两组在治疗过程中或治疗后的吸入性肺炎发生率、留置胃管的病例数做比较。干预30d后评估结果。

1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0软件包对数据进行分析，数据资料用均数±标准差（±s）表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以α＝0.05检验水准进行假设检验。

2 结果

训练组比对照组吸入性肺炎发生率明显降低，且自行进食的病人为52例，对照组自行进食的病人为35例，训练组留置胃管4例明显少于对照组（21例），两组差异有统计学意义（χ2＝14.882，P＜0.01），训练组吞咽功能提高明显。并且在整个干预过程中，训练组未发生吸入性肺炎而对照组发生了4例。干预30d后两组疗效比较见表1。

表1 干预30d后两组疗效比较 例（%）

3 讨论

吞咽的机制是复杂的，需要咀嚼肌、舌肌、咽喉、会咽部肌肉协调配合才能完成吞咽过程。食物进入口腔的感觉信息经三叉神经、舌咽神经、迷走神经和舌下神经的感觉支传递到位于脑干孤束核的吞咽中枢和大脑皮层，再经由运动支传出指令，随着口腔、咽和喉部肌肉的收缩引发吞咽反应。如果脑卒中的发生影响到支配吞咽过程口腔期、咽喉期、食管期的神经，那么就有可能造成吞咽障碍。本研究病人均为神经源性吞咽障碍，由真性或假性延髓性麻痹引起。实践证明，经训练可以使吞咽障碍恢复。主要是通过训练强化和巩固中枢神经系统在损伤后具有的结构和功能上的可塑性［7］，恢复受伤的神经以及参与吞咽过程的肌肉的肌力，增强肌肉间协调合作，改善吞咽能力。

一般而言，初发脑卒中出现的吞咽障碍，85%以上经过康复训练能得到恢复；对于多次反复发作脑卒中者，康复治疗仅能改善吞咽能力，11%以上最终以鼻饲维持营养［8，9］。本研究通过培训过的照料者对吞咽困难病人进行训练后发现，训练组中52例中重度吞咽困难病人能拔除胃管自主进食，且无吸入性肺炎发生，说明吞咽功能恢复，这与阳初玉等［10，11］的研究结果相似。4例病人经训练后仍不能自主进食，考虑可能的原因是：4例均为脑干梗死，吞咽中枢损伤严重，神经元的可塑性低，导致其预后差，但仍有意向坚持训练。对照组有35例病人能够自主进食，说明少量的康复训练也可以使病人的吞咽功能恢复，都远远高于不进行康复训练的自然康复率［12］。

同时，由照料者提供的康复训练，使病人的情绪得到了很大的改善。大多数吞咽障碍病人伴有不同程度的心理障碍，存在焦虑、恐惧、自卑情绪［13］。本研究中的照料者一般为病人家属，通过亲人的关怀、鼓励和爱护，使病人的悲观、抑郁、被遗弃等不良情绪得以缓解，认知、注意力、情感及信心增强，语言表达能力增强［14］，促进了整体治疗及康复效果。

脑卒中吞咽障碍的康复是系统化的整体治疗过程，需要临床医生、康复医生及病人家属等共同参与。本研究通过照料者综合性的康复训练，脑卒中合并吞咽功能障碍的病人康复效果明显，既缓解了医疗资源的短缺，同时又能使病人生活质量得到改善，可以在临床上加以推广应用，使其尽快地回归家庭，回归社会。

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